北京中科白癜风医院三级专科 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/yyjs_bjzkbdfyy/刘云涛 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/140525/4394487.htmlNEJM——腰椎穿刺视频教学
疾病诊断治疗
脊髓及硬膜外麻醉
感染性疾病诊断（脑膜炎、脑炎、脊髓炎）及治疗（抗生素）
（非感染性）炎性疾病诊断（多发性硬化症、格林-巴利综合征）
肿瘤诊断（白血病、CNS肿瘤）及治疗（化疗药物）
代谢性疾病诊断
心肺功能欠佳者（难以保持操作所需的体位）
存在脑疝高危风险者（颅高压患者：评估有无视乳头水肿、有无裂隙样脑室等头颅CT征象）
局灶性神经系统症状者
凝血功能障碍者（增加腰穿术后发生椎管内血肿的风险）
既往有腰椎手术史者（可能需要借助影像学技术辅助，以增加操作成功概率）
一次性腰椎穿刺包（其中包含的必需物品有：一根带针芯的腰穿针，皮肤消*液，手术巾，无菌采集管，测压管）
临床建议使用20-22号针，穿刺针尺寸不合适可能会增加脑脊液外漏的风险
一般情况下，婴儿可使用1.5英寸（3.8cm）的针，儿童可使用2.5英寸（6.3cm）的针，成人可使用3.5英寸（8.9cm）的针
额外需要准备的物品：无菌手套1双、口罩帽子、无菌纱布、胶带、利多卡因1支、5ml注射器
任何操作之前，都必须向患者及家属告知腰椎穿刺术的操作目的、必要性（临床获益）、可能存在的风险及术后注意事项；并取得患者及家属知情同意，方可进行操作。
坐位
侧卧位或坐位；临床建议侧卧位，以准确测量脑脊液压力并减少穿刺后头痛的发生
充分蜷曲以增加
棘突间间隙
患者摆好体位后，指导其采取胎儿体位，或像猫一样蜷曲，以增加棘突间的间隙
当患者取坐位时，腰椎应与桌面垂直；取侧卧位时，腰椎应与桌面平行，以保证穿刺针的部位居中
在两侧髂嵴上缘之间划一条在中线与L4棘突相交的线，在L3与L4或L4与L5之间的椎间隙进针（这两个椎间隙都已处于脊髓终末段下方）
应在消*皮肤和局麻药注射之前即摸清体表标志，因为操作过程中这些标志可能会变得难以辨认
可用标记笔标出皮肤进针位置
用安尔碘等消*剂充分消*皮肤，以定位穿刺点为中心，同心圆形式扩大范围消*，消*后铺上无菌洞巾
腰椎穿刺术可能令患者感到疼痛和不安，因此有必要使用适量的局麻药
（如果时间允许，可以在皮肤消*前使用含有局麻药的乳膏）
在皮肤消*、铺巾后，可以皮下注射局部麻醉药
在一些特殊情况下，也可使用全身镇静镇痛药
穿刺针针头斜面
平行于脊柱长轴
以减少韧带、硬脊膜损伤
穿刺前，再一次辨认体表标志，在下一个棘突上缘的中线位置插入带针芯的穿刺针，进针角度约15度，方向大致朝向着患者脐部。近期一些数据表明，在腰穿时使用使针头的斜面应与脊柱长轴平行（因硬脊膜纤维与脊柱长轴平行），可以减少脑脊液外漏和穿刺后头痛的发生（避免割断硬脊膜、韧带，造成损伤）。
如上图，如果进针位置正确，穿刺针会依次通过皮肤及皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、*韧带、硬膜外隙、硬脊膜，最后进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间。当穿刺针通过*韧带时，可有突破感。
随后，将针芯深入2mm，一边深入一边拔出针芯检查是否有脑脊液流出。如果穿刺不成功并碰到骨，应将穿刺针退回至皮下组织，但不要退出皮肤，调整好方向后再次进针。针头一旦进入蛛网膜下腔，就会有脑脊液流出。如果穿刺时对皮下组织的损伤较大，脑脊液可能稍带血色。但随着脑脊液缓慢流出，脑脊液会逐渐变得清澈无血，如果血色持续存在，可能发生了蛛网膜下腔出血。如果脑脊液流出不畅，可能因为针头开口处被神经根堵塞，此时应将针头旋转90度。
如果反复出血，穿刺针可能凝血，需要更换新的穿刺针，从新的部位进针。
在取标本之前进行脑脊液压力测定。只有当患者取侧卧位时才可以测定脑脊液压力。用一根软管将测压计与穿刺针的针座相连。当液柱不再上升后，即可获得测量值。测压管液平面可能随心脏或呼吸运动而搏动。
应让脑脊液缓慢滴入采集管内，任何情况下都不允许直接抽吸，因为即使是很小的负压，也很容易导致出血。采集的脑脊液量应限制在后续检查所需的最小量，3～4ml为宜。足量样本采集结束后，须插入针芯，再拔出穿刺针。
穿刺部位应再次清洁消*并纱布覆盖。一般认为卧床休息能降低腰穿后头痛的风险，但目前其实并无相关的循证依据。
垃圾分类：穿刺针、麻醉注射器等锐器扔入锐器盒
超重肥胖患者（可能较难辨认骨性标志）
患有骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧凸、腰椎退变性病变等患者
或接受过腰椎局部手术（改变骨性标志）
对上述患者进行腰椎穿刺术，操作难度都会增加；如遇到此类患者，可请麻醉医生或介入放射科医生会诊，以提高腰穿成功率。
术前充分评估、术中密切监测，可最大程度避免相关并发症
脑疝（术前询问详细病史、仔细查体、完善相关检查以排查颅高压）
局部疼痛、牵涉痛
头痛（可能为脑脊液外漏所致）
出血（术前充分评估出血风险，十分重要！）
感染
蛛网膜下表皮囊肿（穿刺过程中皮肤栓子进入蛛网膜下腔所致，但采用有针芯的穿刺针可避免）
脑脊液外漏等
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内科技能训练营是华山学员联盟学术部的子项目之一，本项目旨在为住院医师规范化培训的学员乃至广大医务工作者提供临床技能相关的知识，通过不断强化从而提高临床初学者的临床基本技能。内容形式分为线上的经典教学视频翻译或总结、线下也将响应学员们的需求开展相关的学术讲座，敬请
