1月4日，芜湖市应急管理局发布芜湖融汇化工有限公司“.8.29”事故调查报告。
年8月29日17时28分许，位于芜湖市鸠江区境内的芜湖融汇化工有限公司（以下简称“融汇化工”）液氯工段在对液氯槽车充装液氯过程中，发生氯气泄漏，造成相邻企业19人受伤住院、直接经济损失48万元。
事故发生后，应急管理部、安徽省委、省*府、芜湖市委、市*府高度重视，应急管理部*组书记*明、省委书记李锦斌、省长李国英、常务副省长邓向阳、市委书记潘朝晖、市长单向前和常务副市长宁波等领导分别作出批示，要求全力救治受伤者，加强现场管控，彻底进行安全处置，举一反三，切实防止类似事故再次发生。市委、市*府主要负责同志第一时间赶赴事故现场，指挥抢险和伤员救治工作。省应急管理厅接报后，立即派员到现场核查事故情况，要求不惜一切代价救治伤员。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省*府令第号）等法律法规规定，市*府于9月3日批准成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市经信局、市市场监管局、市生态环境局和鸠江区人民*府等成员单位组成的鸠江区“.8.29”液氯泄漏事故调查组，开展事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。同时，调查组聘请化工行业技术专家组成技术专家组参与事故调查工作，并委托合肥通用机械研究院特种设备检验站有限公司对造成氯气泄漏充装万向节（鹤管）进行了失效分析。事故调查组结合实际情况进行了分工，下设技术组、应急评估组、管理组和综合保障组四个组开展工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、专家论证、询问证人，查明了事故发生的经过、应急处置、原因、人员受伤和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进安全生产工作的措施建议。
一、事故企业及相关情况
（一）事故企业基本情况
芜湖融汇化工有限公司（以下简称“融汇化工”）是香港融汇集团属下成员企业之一，于年11月由芜湖山江化学有限公司重组改制后成立的一家氯碱化工企业。企业类型为有限责任公司（台港澳与境内合资）。企业注册资本3.5亿元人民币，总资产14亿人民币。公司地处安徽省芜湖市长江北路号，占地面积46.7万平方米。
融汇化工持有芜湖市市场监督管理局年6月28日颁发的《营业执照》，统一社会信用代码为009（1-1），营业期限自年11月25日至年02月26日。公司法定代表人***；经营范围：17万吨/年烧碱(离子膜法)，9万吨/年液氯(氟机冷却液下泵罐装法)，7万吨/年盐酸(合成法)，吨/年次氯酸钠，吨/年氯甲基甲醚(甲醛法)，7万吨/年氯乙烯（电石法），4万吨/年三氯乙烯，4万吨/年四氯乙烷，吨/年四氯乙烯，1.万吨/年盐酸等生产工艺系统（安全生产许可证有效期至年7月25日）；氯化聚乙烯、聚氯乙烯生产和销售；食品添加剂的生产和销售；化工设备制造、安装、五金机械加工；化工技术研究、咨询，消*剂生产和销售（危化品除外）。
融汇化工持有安徽省应急管理厅年6月19日颁发的《安全生产许可证》（（皖）WH安许证字〔〕05号,有效期至年7月25日），许可范围为17万吨/年烧碱、9万吨/年液氯、7万/年吨盐酸（合成法）、吨/年次氯酸钠、吨/年氯甲基甲醚、7万吨/年氯乙烯、4万吨/年三氯乙烯、4万吨/年四氯乙烷、吨/年四氯乙烯、1.万吨/年盐酸等生产工艺系统。
融汇化工持有安徽省市场监督管理局年1月7日颁发的《全国工业产品生产许可证》（编号：（皖）XK13--，有效期至年1月22日），许可产品：危险化学品氯碱，危险化学品有机产品。
融汇化工持有芜湖市安全生产协会年1月30日颁发的《危险化学品企业三级安全标准化证书》（皖AQBWHⅢ00005，有效期至年1月）。
（二）事故企业安全管理情况
融汇化工现有员工人，其中专业技术人员余人，中高级专业技术人员70余人。组织架构为董事长下设总经理，总经理下设总经理助理、安全总监、安全环保部、第一事业部、第二事业部、第三事业部、CPE事业部、物流公司、生产保障中心、质检中心、应急救援中心、客户服务中心、销售中心、总经办、技术研发中心、财务资本管理中心、采购部、人力资源部、计划运营部、信息中心等职能部门（组织架构网络见图1）。董事长兼法人代表为*丹青、总经理为张兵，对公司安全生产负全面领导责任，设置安全总监分管安全生产工作。公司设置了安全环保部作为公司安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员15名，各职能部门分别设置兼职安全管理人员1名。
图1:芜湖融汇化工有限公司组织架构网络图
（三）事故项目建设情况
1.项目建设情况
事故发生在第一事业部10万吨/年离子膜烧碱液氯充装区域，该装置建设备案名称为10万吨/年离子膜烧碱改扩建工程。设计单位：中国成达工程有限公司；施工单位：中国化学工程第十六建设有限公司；监理单位：浙江南方工程建设监理有限公司；年开始建设，年竣工验收，相关手续齐全。
事故装置区域与受伤人员所在企业地理位置关系（见图2）。
图2：事故装置区域与受伤人员所在企业地理位置示意图
2.生产工艺简介
来自上游装置的原料氯气经氯气缓冲罐进入氯气液化器，与自螺杆冷凝机组来的氟利昂换热后，约在-2.1℃下，大部分氯气被液化。出氯气液化器的液氯与不凝气（少量未被液化的氯气与其它杂质气体）进入液氯分离器，在液氯分离器中进行气液分离，分离后的液氯流入液氯储槽，不凝气和没有液化的氯气进入尾气分配台后送往盐酸工序（工艺流程框图见图3）。
液氯储槽内的液氯通过液氯泵加压送至充装台，按规定的充装量灌入检验合格的液氯钢瓶、液氯槽车内。
该生产区域内布置有*气体报警仪、环形管道及事故氯气抽风机，发生氯气泄漏事故时，通过有*气体报警仪连锁事故氯气抽风机抽走事故场所泄漏的氯气，送往废气处理工段的吸收塔用碱液吸收处理。
图3：工艺流程框图
3.液氯工段平面布置情况（见图4）
液氯工段由北向南分别布置氯气液化、液氯存储、液氯充装等功能区，建有液化厂房、储槽库房、充装厂房等建构筑物。
图4液氯工段平面布置图
4.液氯工段设备设施情况
液氯工段共有压力容器19台，压力管道4根（长度为米），压力容器及管道已经芜湖市特种设备监督检验中心检验检测，装置区内压力容器、压力管道均在检验周期内。
（四）事故设备情况
1.设备基本情况
发生氯气泄漏的泄漏部位为液氯充装万向节液相管道连接处（见图5），该万向节为山东恒丰机械有限公司生产，型号规格为AL，管径为DN50/50，材质为16Mn，配套2个流体装卸用紧急脱离装置（拉断阀），型号规格为HF-ERC-50，管径为DN50，材质为16Mn，生产日期为年5月13日。该万向节有山东恒丰机械有限公司产品合格证和检验报告。检验结果：符合HG/T-及QJI01-2标准验收，经检验合格准予出厂。
图5万向节泄漏部位图
年5月30日，该设备到货，由事业部工作人员杨*、李**，生产保障部工作人员翟**和仓库保管员张*对设备外观、资料完整性、设备出厂合格证、试压报告等事项进行检查，经检查符合要求。
年6月18日，由事业部机修工田**、汪**和工段人员杨**、朱**对万向节进行安装、调试，由液氯工段杨**和事业部工艺工程师李**进行试压并试运行，试运行满足要求。
2.设备隐患处置过程
年7月1日、9月26日、10月14日，年1月8日、5月12日、7月16日、8月7日液氯工段充装人员分别发现充装万向节不同部位垫片泄漏、焊缝处发生泄漏、转向不灵活等问题后，充装人员通知第一事业部机修工段工作人员对泄漏垫片进行更换。更换完成后，充装人员在更换垫片处使用氨水试漏，试漏结果显示无泄漏后继续使用。
年6月，液氯工段在使用万向节过程中，因万向节转向不灵活且垫片泄漏较频繁。第一事业部设备主管杨*在6月份的《月度材料计划》中向公司上报采购计划。经第一事业部副总经理张*、公司总经理张*审批后，安排采购部采购一套万向节准备更新。
年8月26日，新万向节（鹤管）到货。在验收时，事业部杨波发现新万向节（鹤管）技术参数设计压力为1.6MPa,因未达到要求的2.5MPa，致使新万向节（鹤管）没有安装使用。
（五）受事故影响单位概况
1.芜湖桑青生物科技有限公司概况
芜湖桑青生物科技有限公司位于融汇化工液氯工段东南方，由启迪环境科技发展股份有限公司出资建设，负责芜湖市餐厨废弃物资源化利用与无害化处理项目的投资、建设、运营。公司位于芜湖市经济技术开发区大件路2号，总投资约1.4亿元，占地面积约41.6亩，日处理餐厨废弃物吨。经营范围为：餐厨废弃物资源化利用和无害化处理及相关技术研究；餐厨废弃物收集与运输；食品、菜蔬废弃物无害化处置；粪便发酵处理；废弃油脂的处理及相关产品的销售；有机肥的生产与销售；市*基础工程的施工、维护。公司现有员工55人。
2.芜湖绿洲环保能源有限公司概况
芜湖绿洲环保能源有限公司位于融汇化工液氯工段东南方，由杭州锦江集团应用浙江大学热能工程研究所技术投资兴建的以垃圾焚烧发电、供热为一体的新型环保型企业。公司现有员工90人，各类专业技术人员30余人。具有吨/天生活垃圾（含市*污泥）的焚烧处理能力，发电装机36MW。
（六）检验检测情况
事故调查组委托合肥通用机械研究院特种设备检验站有限公司对造成氯气泄漏充装万向节（鹤管）进行了失效分析。失效分析报告显示：芜湖融汇化工有限公司液氯充装万向节（鹤管）断裂是液氯+水腐蚀造成壁厚严重减薄引起的。
（七）天气情况
根据芜湖市国家气象站（）观测数据显示，鸠江区及附近年8月29日17时风速为0.4m/s,风力1级，风向偏西风，整点相对湿度56%，整点温度31℃；年8月29日18时风速为2.1m/s,风力2级，风向为西北风，整点相对湿度66%，整点温度30℃；无降水。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
年8月29日14时驾驶员张**、押运员张**从宁国久天化工驾驶徐州市天元恒盛工贸有限公司危化品运输车辆苏C（*色）重型半挂牵引车牵引苏CL挂（*色）重型集装箱半挂车（两车道路运输证有效期至年4月）空车出发前往芜湖融汇化工有限公司进行液氯装运。
16时32分，液氯槽罐车到液氯工段槽罐车充装操作平台处，驾驶员张**将车停稳后下车，去充装现场的临时办公桌前与当班操作人员进行充装前工作交流。
16时45分，驾驶员张**完成充装平台万向节与槽罐车进口法兰的连接。
16时46分当班操作工胡**填写了《第一事业部液氯工段危险化学品车辆安全检查表》，当班班长何**进行了确认签字。胡**完成发货前安全检查后填写了《第一事业部液氯工段槽车充装记录表》，当班班长何**复核并签字。
16时48分，当班主操赵**接到指令开始充装。
17时28分13秒，液氯充装万向节破裂发生氯气泄漏，大量液氯从充装万向节断裂处（见图6）向外泄漏，并向充装区南面（芜湖桑青生物科技有限公司及芜湖绿洲环保能源有限公司）扩散。现场操作班长何**、操作工胡**以及驾驶员张**和押运员见状立即向上风口处跑开。
图6：充装万向节断裂位置图
（二）应急处置情况
1.融汇化工应急处置经过
17时28分13秒泄漏发生后，现场有*气体报警仪报警，何**首先进入液氯充装现场操作室并立即指挥主操赵**关闭液氯充装远程控制阀门同时进行管道抽空作业，并要求在场的其他作业人员迅速撤离。
17时28分45秒，液氯充装远程控制阀关闭成功。何**和张**在胡**的协助下穿戴正压式空气呼吸器。
17时29分，第一事业部设备主管杨*将事故情况汇报给第一事业部副总经理张*（主持工作）。
17时33分，公司安全员李*接到桑青科技电话反馈其公司围墙交界处有*烟飘过去，随即将情况电话反馈至公司调度室，同时将情况电话通知第一事业部副总经理张*，公司随即启动应急预案。
17时35分，驾驶员张**穿戴正压式空气呼吸器，从驾驶室关闭了槽罐车载油压内置式控制阀，然后走上充装台，手动关闭了槽车进料阀门。
17时37分，公司调度室调度班长何**通知市危险化学品应急救援基地液氯工段发生泄漏，危险化学品应急救援基地值班人员江**接到电话后立即按照芜湖融汇化工有限公司生产安全事故应急救援预案要求，基地救援人员立即赶赴事故现场进行处置。
17时38分，何**穿戴好空气呼吸器来到充装台下部手动关闭了进料管道上的截止阀。
17时39分，市危险化学品应急救援基地应急队员到达液氯区域后，铺设两路消防水管向泄漏区域喷射雾状水。
17时40分，第一事业部副总经理张*向公司安全总监郭**汇报氯气泄漏情况。同时，何**向指挥中心报警。
17时42分，公司安全总监郭**向公司总经理张兵电话汇报事故初步情况。
17时42分22秒，泄漏完全停止。
2.芜湖桑青生物科技有限公司应急处置经过
年8月29日17时30分左右公司员工孙**发现融汇化工有烟雾，立即在
