头痛是指头颅、眼眶和枕骨以上部位的疼痛，是儿科急诊最常见的主诉之一。大部分小儿头痛为良性自限性头痛，通过询问病史和查体可以明确诊断。然而，头痛也可以是很多严重疾病如脑膜炎、颅内出血、脑瘤或脑积水的首发症状[1]。小儿头痛的急诊处理原则主要是是识别和处理危及生命的头痛病因，而对于其他
头痛病人，则主要是缓解疼痛及其伴随症状。
1发病机制
小儿头痛的发生，有全身性因素，也有头颅局部病变的因素。颅内的主要疼痛敏感结构是颅内动静脉、静脉窦和硬脑膜。此外，头皮、皮下组织、骨骼与肌肉组织、颅神经、颈神经及眼球、耳道、口、鼻、咽、喉等邻近组织器官也对疼痛敏感。血管舒张、炎症和这些敏感结构的牵拉移位等诸多因素均可引起小儿头痛的发生[2]。
2病因
引起小儿头痛的病因很多，一般可归纳为颅内疾病、颅外疾病和全身性病变。
（1）颅内疾病：颅内感染性疾病，如各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；颅内占位性病变，如肿瘤、结核、寄生虫等；颅脑创伤；颅内高压，如脑积水、良性颅内高压；颅内压减低，如腰椎穿刺术后放脑脊液过多、脑积水分流术后；脑血管畸形，如先天性脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等；偏头痛等。
（2）颅外疾病：眼源性头痛，如屈光不正、先天性青光眼、眶内占位性病变；鼻源性头痛，如鼻炎、鼻窦炎、鼻咽癌等；耳源性头痛，如急慢性中耳炎、乳突炎等；口腔病变，如龋齿、牙周炎、齿槽脓肿、颞颌关节炎等；颈部病变，如颈肌损伤、颈椎炎症、骨折及脱臼等；头皮、颅骨病变，如头皮炎症、颅骨骨折或骨髓炎等。
（3）全身性病变：全身感染性疾病，如肺炎、败血症、流感等；慢性全身性疾病，如结核病、结缔组织病、内分泌疾病及神经官能症、癔病等；心血管疾病，如高血压、法洛氏四联症等；急慢性中毒，如铅中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒等；急慢性缺氧，如肺性脑病、高山缺氧等；其他，如心因性头痛、紧张性头痛及精神病初期。
以上病因中，引起小儿头痛最常见的原因是病毒性感染、鼻窦炎和偏头痛。而严重神经系统疾病所占的比例低于10%[3]。
3诊断及鉴别诊断
详细的询问病史和查体对于明确诊断至关重要，一般不需要化验检查、脑电图及影像学检查[4]。尽管不是每个病人都要在急诊处理时做出明确诊断，但首诊时必须识别出潜在的危及生命的病因。
小儿头痛按时间模式可分为5大类：急性头痛、急性复发性头痛、慢性进展性头痛、慢性非进展性头痛和混合性头痛[5]。
3.1急性头痛：
急性头痛是单次发作的头痛，既往一般没有头痛病史。小儿急性头痛最常继发于伴有发热的上呼吸道感染，包括咽炎、鼻窦炎和中耳炎。头痛发生的机制是发热诱导的血管舒张。然而，在一些病人，发热和头痛要注意中枢神经系统感染的可能。中枢神经系统感染的患儿病情一般较重，常伴有脑膜刺激征如颈抵抗，以及嗜睡或意识模糊。
儿童和青少年急性头痛第二常见的原因是偏头痛。尽管偏头痛的确诊需要基于反复头痛发作的病史，但第一次发作是急性头痛较常见的原因，且对于患儿和父母来说都是紧急万分的。
儿童在没有其他相关疾病的情况下突发严重的“雷击”头痛必须考虑蛛网膜下腔出血，尽管其相当罕见。小儿蛛网膜下腔出血最常见的原因除了创伤之外，就是隐匿性血管畸形、动脉瘤和出凝血障碍性疾病包括镰状细胞病。
先前进行过神经外科手术如脑室-腹腔分流术的患儿若出现头痛，应考虑分流障碍或感染。艾滋病或免疫缺陷患儿出现头痛可能继发于机会性中枢神经系统感染如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、真菌、结核杆菌或中枢神经系统淋巴瘤。急性头痛偶尔也可能是儿童高血压尤其是青少年高血压的首发表现。
3.2急性复发性头痛：
此类型头痛在反复发作之间有无症状间歇期。大多数儿童急性复发性头痛是偏头痛或紧张型头痛，偶尔也可以是丛集性头痛。癫痫综合征如儿童良性枕叶癫痫及神经痛也可出现急性复发性头痛，但很少见。
儿童偏头痛诊断标准可参考年头痛国际分类[6]。最常见的形式是无先兆型偏头痛（普通型偏头痛），中至重度的搏动性头痛持续1-72小时，头痛一般为双侧或单侧额/颞部，可以伴随恶心、呕吐、腹痛、畏光、恐声、面色苍白或其他植物神经症状。儿童伴先兆型偏头痛（经典型偏头痛）较少见，一般在持续5-60分钟的先兆发生后60分钟内出现严重的头痛。先兆可以是视觉性（如闪烁的光、点、线，视觉模糊或盲点）、感觉性（感觉异常、一侧肢体麻木）、运动性（一侧肢体肌力下降、失语等）及体感性（如腹痛等）。先兆后出现的头痛通常是单侧性的。70%的偏头痛有阳性家族史[7]。
紧张型头痛源自头皮或颈部肌肉的持续性收缩，常出现于情绪紧张或疲劳时。定义为至少出现过10次符合下列标准的发作者：①头痛持续时间30分钟至7天；②至少具备下列2项头痛特点：a.双侧头痛，b.压迫性或紧缩性（但非跳动性）头痛，c.轻或中度头痛，d.体力活动后头痛不加重；③无恶心和呕吐、无畏光及恐声[8]。必须强调，偏头痛合并紧张型头痛者并非少数，在当今生活节奏加快和心理、学习压力较大的社会条件下，尤其应警惕这些患儿的漏诊或误诊。
丛集性头痛在儿童比较罕见，多见于年龄偏大的青少年。它是一种特发性、表现为单侧或局部、多为沉重或锐刺性质，主要在眼眶或眼眶上，伴或不伴颞部疼痛的发作，每天可有1次或多次头痛，每次持续约30-90分钟，同时出现头痛同侧的眼结膜和鼻粘膜充血、多涕多泪、额面多汗、瞳孔缩小及眼睑下垂等[9]。发作可持续数周至数月，而缓解期也可长达数月甚至于1年左右，称为“丛集发作周期”。
3.3慢性进展性头痛：
慢性进展性头痛随时间推移频率和严重性都逐渐增加，是最需要急诊识别和处理的头痛类型。慢性进展性头痛发生的原因有颅内占位病变（如脑肿瘤、颅脑畸形等）、脑积水、硬膜下血肿、假性脑瘤、慢性感染（如脑脓肿、结核性脑膜炎等）、高血压及药物（如四环素类药物、避孕药等）。如果头痛伴有神经系统症状或异常神经体征，需要注意是否为颅内压增高。
3.4慢性非进展性头痛：
又称为慢性每日性头痛，通常定义为每次头痛持续4小时以上，每个月头痛发作次数超过15次，连续4个月以上[10]。但也有许多青少年主诉为持续性头痛。情绪或心理应激是大多数慢性非进展性头痛的基础原因。患儿一般比较担心头痛有器质性原因，但神经系统查体无异常。
3.5混合性头痛：
混合性头痛为慢性非进展性头痛基础上叠加偏头痛或止痛药过度使用头痛。
4治疗
4.1急性头痛：
既然大多数小儿急性头痛继发于良性自限性疾病，有效的治疗方法是治疗基础病加上口服止痛药（如对乙酰氨基酚或布洛芬）[11]。让家长和患儿了解头痛的良性性质也是处理急性头痛的重要方面。如果怀疑急性头痛有一些比较严重的病因（如脑膜炎、颅内出血或脑室-腹腔分流障碍），治疗原发病就显得至关重要。
4.2急性复发性头痛：
4.2.1偏头痛：有先兆及无先兆型偏头痛是儿童和青少年急性复发性头痛最常见的形式。中度偏头痛可立即给予镇痛药与止吐药，若重度头痛，还应该将患儿安置于安静、光线暗淡的室内，令其卧床休息，并同时还给予镇静催眠药。一般患儿若能安然入睡，睡醒后头痛就可以缓解[12]。
常用缓解急性偏头痛药物如下：（1）止痛药，常用对乙酰氨基酚10-15mg/kg/次、阿司匹林10-15mg/kg/次、布洛芬5-10mg/kg/次、萘普生5-10mg/kg/次等，在头痛早期服用有效。（2）麦角胺制剂，如麦角胺、双氢麦角胺等,对颅外动脉有收缩作用。麦角胺20-40mg/kg，对终止头痛发作有效，但必须在先兆一出现或头痛刚出现时（发作早期）服用,否则无效。（3）5-羟色胺受体（5-HT）激动剂，如舒马曲坦，剂量为1-2mg/kg/次,口服、皮下注射或鼻腔吸入，服药后头痛缓解迅速,对伴随症状如恶心、呕吐、畏光、怕声等也有较好疗效,不良反应率低,主要有全身发热感、口干、乏力、胸痛等,目前认为这是偏头痛急性发作时特别是中至重度者的首选药物[13]。
预防偏头痛发作的药物，如盐酸氟桂利嗪（西比灵）、尼莫地平、赛庚啶、阿米替林、托吡酯、丙戊酸钠等药物在偏头痛一经确诊即可给予，因为偏头痛常在急性发作24-72小时内复发。
4.2.2丛集性头痛：急性发作可按偏头痛治疗。口服给药一般起效太慢，对控制急性发作益处不大。主要采用皮下注射舒马曲坦或甲磺双氢麦角胺（DHE）及以8-10L/min的流量吸入%纯氧[14]。
4.2.3紧张性头痛：最好应用简单的止痛药如对乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生治疗。同时必须识别和处理“应激源”。此类患儿常需要生活方式改变，包括均衡营养、停用含咖啡因饮料及调整睡眠[15]。有些病人可能受益于心理干预如心理咨询及生物反馈技术。
4.3慢性进展性头痛：
颅内占位病变一经发现，应尽快安排手术或放疗清除原发病灶。假性脑瘤可行腰椎穿刺释放脑脊液以降低脑脊液压力，通常可以缓解头痛，之后予以口服乙酰唑胺以减少脑脊液生成[16]。
3.4慢性非进展性头痛：
慢性每日性头痛主要通过心理调节缓解情绪应激，一般不需急诊处理[17]。
参考文献
[1]LewisKS.Pediatricheadache.SeminPediatrNeurol,,17(4):-9.
[2]StovnerLJ.Headache:newconcepts,models,andtreatments.LancetNeurol,,7(1):11-2.
[3]BurtonLJ,QuinnB,Pratt-CheneyJL,etal.Headacheetiologyinapediatricemergencydepartment.PediatrEmergCare,,13(1):1-4.
[4]AmericanCollegeofEmergencyPhysicians.Clinicalpolicyfortheinitialapproachtoadolescentsandadultspresentingtotheemergencydepartmentwithachief