导读：肉**素（botulinumneurotoxin，BoNT）是由肉*梭状芽胞杆菌产生的神经*素。BoNT中*的临床症状主要为急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪，严重者可致呼吸衰竭而死亡。BoNT中*最有效的治疗方法是尽早使用抗*素，因此早期诊断至关重要。因此临床诊断BoNT中*主要依靠病史和临床表现，而神经电生理检查则有助于鉴别诊断。
临床表现
潜伏期
通常在接触BoNT数小时至数天（通常为2小时～8天，大多为12～72小时）后出现中*症状。食源性BoNT中*的潜伏期大多为12～36小时，创伤性BoNT的潜伏期大多为4～14天。潜伏期的长短与BoNT血清型及中*剂量有关，其中A型BoNT中*的潜伏期为0～7天，B型为0～5天，E型最快（0～2天，平均为1天）；潜伏期越短，病情越重。
症状和体征
运动系统症状和体征：表现为急性、对称性、下行性的迟缓性瘫痪。中*症状大多从颅神经损害症状开始，并与中*途径无关。下行性迟缓性瘫痪的进展顺序如下：眼睑下垂、视物模糊、复视、畏光→构音障碍、发音困难、吞咽困难→抬头无力→上肢无力→呼吸肌无力→下肢无力（肢体肌无力大多从肢体近端向远端发展）。如果临床上出现颅神经损害“4D征”，即复视、构音障碍、发音困难和吞咽困难，将有助于诊断。
感觉障碍：除视物模糊外，无感觉障碍。
植物神经功能障碍：主要表现为口干、胃肠功能障碍、尿储留、瞳孔固定或散大、体位性低血压、窦性心动过缓和低体温等。B型或E型BoNT中*时的植物神经功能障碍更常见。
认知功能障碍和意识障碍：无认知功能障碍和意识障碍。
其他症状和体征：食源性BoNT中*在发病前可有腹痛、腹泻、恶心和呕吐等胃肠系统症状，部分患者可伴有头晕。若无并发症，则患者无发热。对于可疑的创伤性BoNT中*患者，应仔细检查患者的皮肤，以免遗漏细小的伤口或静脉注射点。
实验室和影像学检查
血常规和血生化指标检查：若无并发症，则患者的血常规和血生化指标如肝肾功能和血糖指标均正常。
脑脊液检查：BoNT中*患者的脑脊液检查结果正常。
头颅影像学检查：CT或MRI检查结果无异常。
神经电生理检查：肌电图可见运动单位形态正常，少量纤颤波和正锐波是BoNT中*的可疑征象；神经传导速度检查显示，感觉神经的波幅、速度和潜伏期均正常，运动神经的传导速度正常，但受累肌在受到单一神经刺激后，出现运动单位电位波幅的下降；重复神经电刺激检查显示，对BoNT中*者，给予低频电刺激后可见动作电位波幅出现递减，给予高频电刺激（20～50Hz）后可见受累肌出现强直后易化现象，即动作电位波幅递增达30%～%，但严重中*者可不表现出上述变化。
病原菌检查及BoNT检测：通过病原菌检查及BoNT检测，可以明确BoNT中*的诊断及BoNT血清型。
病原菌检查：取可疑食物以及患者的呕吐物、排泄物、感染伤口分泌物等，进行厌氧菌培养，检出可疑致病菌。
BoNT检测：对于食源性、创伤性或医源性BoNT中*者，可取患者的血液、伤口分泌物和排泄物进行BoNT检测，包括小鼠生物检测法、酶联免疫吸附试验、测流实验和其他检测方法。小鼠生物检测法是检测BoNT和诊断BoNT中*的“金标准”，而整个实验耗时较长，无法适应临床对于早诊断和早治疗的要求，所以在临床中的应用受限。
其他检测方法包括酶联免疫吸附试验、测流实验、电化学发光检测法、免疫多聚酶链式反应、生物传感器检测、内肽酶活性测定以及细胞检测法等。
诊断及鉴别诊断
对于疑为BoNT中*的患者，应仔细询问病史，如是否食用过不洁食物以及BoNT注射史等。根据可疑物质接触史以及急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪和神经电生理检查结果，可以作出诊断。对于有条件者，可进一步进行病原菌检查和BoNT检测以进一步明确诊断。
治疗要点
一般治疗
BoNT中*属于公共卫生事件，一旦发现疑似或确诊病例，必须上报各级疾病预防控制中心，开展流行病学调查，以防出现更多病例。
对于食源性BoNT中*者，在食入后4h内可进行洗胃；对于无肠梗阻的患者，可行导泻和灌肠，以破坏胃肠内尚未被吸收的*素。对于创伤性BoNT中*者，应仔细清创，并行切开引流。如果无继发感染，则不推荐使用抗生素。
抗*素治疗
BoNT抗*素是BoNT中*最有效的治疗方法。由于抗*素仅能中和循环中的*素，而对于已摄入神经末梢的*素无作用，因此抗*素不能逆转患者的瘫痪症状，但可阻止瘫痪的进展。应尽早开始进行抗*素治疗，最好在接触BoNT后24h内或在瘫痪发生前及时使用抗*素治疗。对于病程已超过48h者，虽然抗*素的治疗效果较差，但仍应使用抗*素以中和血液中残存的*素。
目前，人源性抗*素免疫球蛋白仅被用于婴儿BoNT中*的治疗。在使用抗*素血清之前，必须先做血清敏感试验，对于过敏者应先进行脱敏处理。以A型抗*素血清为例，对皮试阴性者，每次皮下、肌内或静脉注射1～2万U，1次/12h；待病情好转后，可酌情减量（如减半）或延长给药间隔时间。
支持治疗
呼吸支持：由于严重的BoNT中*者可出现呼吸肌麻痹而导致呼吸衰竭，且病情稳定者亦可出现病情的突然恶化，所以应密切观察患者的病情，严密监测指脉氧并进行血气分析，同时评估肺活量和最大吸气压等；一旦出现呼吸衰竭，尽早进行气管插管和机械通气，必要时行气管切开。一般认为，肺活量＜12mL/kg是气管插管的指征。一旦出现呼吸衰竭，可能需要进行数周甚至数月的机械通气。
营养支持：对于吞咽困难者，应注意保持其口腔清洁，避免误吸。对于无法进食的患者，可给予鼻饲治疗。在进行肠内营养时，最好留置十二指肠空肠管或采用空肠造瘘；如果患者出现麻痹性肠梗阻，则应进行肠外营养。建议在营养科医师的指导下进行肠内和肠外营养。
并发症治疗
BoNT中*最常见的并发症为感染，主要包括吸入性肺炎和尿路感染，其次为急性肺水肿和急性呼吸窘迫综合征。对于合并感染的患者，应进行病原学检查，选择敏感抗生素进行治疗，但禁用氨基糖苷类、四环素和多黏菌素等会影响神经肌肉接头的抗生素。
康复治疗
针对患者的肌无力症状，必须进行长期的物理治疗和康复治疗。在发病后3个月内开始康复治疗，可以取得最好的疗效；在发病后1年内进行康复治疗，有助于肌力的恢复。
摘自：靳令经,潘丽珍,王琳,等.肉**素中*的诊断和治疗[J].神经病学与神经康复学杂志,,12(4):-.
来源：神经病学与神经康复学杂志
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