本文摘自《临床药物治疗杂志》年1月第1期，有改动，仅用于学术交流，如有侵权，请及时联系我们，i。
前言
阿片受体拮抗剂通过拮抗和逆转阿片类药物的药理作用发挥疗效，主要用于阿片类药物使用过量的救治。时至今日，该类药物已被广泛用于循环、神经、呼吸、消化系统及急性中*等疾病的治疗，目前医疗机构中普遍存在阿片受体拮抗剂超说明书用药的情况。
超说明书用药在一定程度上推动了药物治疗的发展，但也存在极大风险。为保障患者安全用药权益，规避医疗机构和医生执业风险，区分有循证医学证据支持的超说明书用药尤为重要。
笔者调查了湖医院阿片受体拮抗剂常见超说明书类型，对其进行循证评价，以期为临床决策提供循证依据。
01
循证证据搜集与质量评价
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以药品通用名查阅美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）和欧洲药物管理局等*府机构批准的药品说明书，若有该超说明书用法，则判定为有循证证据的超说明书用药。
对于原研国家没有的超说明书用法，检索Micromedex数据库，若Micromedex数据库收录该超说明书用药，则引用其结论。
对于Micromedex中未收录的超说明书用法，进行数据库文献查询，检索时间段为建库至年3月10日，数据库包括：
①临床指南数据库：美国国家指南文库、英国国家卫生与临床优化研究所和苏格兰校际指南网、医脉通临床指南等；
②循证医学CochraneLibrary数据库；
③原始数据库：包括PubMed、ScienceDirect、Embase、中国知网及万方等。查询文献类型为系统评价/Meta分析和随机对照研究。优先查询系统评价/Meta分析，若没有找到符合方法学质量要求的系统评价/Meta分析，则检索随机对照试验。不考虑纳入队列研究、病例对照研究、病历报告或病历系列等研究。
系统评价/Meta分析采用AMSTAR2工具进行评价，随机对照研究采用Cochrane偏倚风险评估工具进行评价。文献方法学质量评定为中高者则进一步采用GRADE方法对证据质量进行评价，并利用GRADEproGDT软件生成GRADE证据概要表。
02
纳洛酮用于感染性休克的辅助治疗
美国FDA批准盐酸纳洛酮注射液用于感染性休克的辅助治疗。
参照Micromedex数据库中Thomson分级，纳洛酮用于成人感染性休克辅助治疗的有效等级为Ⅱa，推荐等级为Ⅱa，证据强度为B。
虽然FDA批准了该适应证，但并未推荐具体治疗方案及适宜给药剂量。
纳洛酮有助于维持感染性休克患者血压，但这种升压效应并未被证明能提高患者存活率。另外，纳洛酮治疗感染性休克可能与躁动、恶心、呕吐、肺水肿、低血压、心律失常和癫痫等不良反应相关，因此使用纳洛酮治疗感染性休克应十分谨慎，尤其是可能有潜在疼痛或曾经服用过阿片类药物并产生阿片耐受的患者。
03
纳洛酮用于皮肤瘙痒
参照Micromedex数据库中Thomson分级，纳洛酮用于诊断阿片依赖的有效等级Ⅰ，推荐等级Ⅱb，证据等级B。
纳洛酮激发试验可用于区分偶尔使用麻醉药的人和对麻醉药产生身体依赖的成瘾者。进行纳洛酮激发试验前，应详细询问患者既往史、进行查体和阿片类尿检以避免严重的戒断症状。试验时，静脉注射纳洛酮0.2mg，观察30s，评估患者是否出现阿片类药物戒断症状或体征。若未出现，则再给予纳洛酮0.6mg，观察20min。若出现戒断症状，则不应再使用纳洛酮。
根据年美国成瘾医学会《国家实践指南：应用药物治疗成瘾性包括阿片类药物的使用》，对于想要使用纳曲酮预防复吸的阿片依赖者，需要纳洛酮激发试验呈阴性，即证明阿片类脱*后方可开始使用纳曲酮治疗。
04
纳洛酮用于阿片类药物导致的便秘
参照Micromedex数据库中Thomson分级，纳洛酮用于阿片类药物导致的便秘（opioid-inducedconstipation，OIC）有效等级Ⅱa，推荐等级Ⅱb，证据强度B。
年美国胃肠病学协会发布的《阿片类药物引起的便秘诊疗管理指南》中推荐对于难治性的OIC，可选择阿片受体拮抗剂纳洛醇醚进行治疗。纳洛醇醚是聚乙二醇化的纳洛酮，可有效治疗非癌性疼痛患者的难治性OIC，因该药物主要作用于外周阿片受体，因此不逆转阿片类药物镇痛效果。
FDA已批准纳洛昔康（纳洛酮的聚乙二醇化衍生物）治疗非癌性疼痛患者的OIC，欧洲药物管理局批准该药用于成人的OIC治疗。纳洛酮注射剂可通过血脑屏障，治疗OIC时可能会弱化阿片类药物的镇痛作用，但是目前国内尚无纳洛酮聚乙二醇衍生物上市，因此在无其他更好选择时可使用纳洛酮治疗难治性OIC。
05
纳洛酮、纳美芬用于阿片类药物导致的瘙痒
参照Micromedex数据库中Thomson分级，纳洛酮用于阿片类药物导致的瘙痒有效等级Ⅱa，推荐等级Ⅱa，证据强度B。
年英国皮肤病协会发表的《没有潜在皮肤病患者全身瘙痒的调查和管理指南》中指出，对于阿片类药物导致的瘙痒可使用纳洛酮、纳曲酮以及纳美芬等阿片受体拮抗剂进行治疗。我国医疗机构中使用的阿片受体拮抗剂主要为纳洛酮与纳美芬，这2种药物均可通过血脑屏障，用于治疗阿片类药物导致的瘙痒时可降低其镇痛效果，使用时需充分权衡利弊。
06
纳美芬用于治疗急性脑梗死
Micromedex未收录纳美芬超说明书用药，也未见纳美芬用于急性脑梗死相关指南。未检索到纳美芬用于治疗急性脑梗死的英文系统评价/Meta分析，获取1篇中文Meta分析。
该Meta分析旨在研究盐酸纳美芬治疗急性脑梗死的有效性和安全性，共纳入了8个随机对照试验，包括名患者。采用AMSTAR2对该Meta分析的方法学质量进行评估，该系统评价无重点领域存在缺陷，3个非重点领域（条目2、条目10、条目16）存在缺陷，可信度分级为中等，能对