上期回顾：成人对乙酰氨基酚中*
灭鼠剂的概念
在整个历史中，控制啮齿类动物都对人类的生存和健康有至关重要的作用。啮齿类动物携带疾病、影响食物供给，一不控制就会迅速繁殖。但消灭它们的过程并非一帆风顺。它们可仅凭味道就避开有*化合物（初级拒饵）、不会第2次食用导致疾病的物质（怯饵）、以及学会回避导致其他啮齿类死亡的食物或水源。需要经多次喂食累积才能起效的*物仅能杀灭一部分目标，因此灭害时多使用单剂起效的灭鼠剂。要想找到一种易于散布、对啮齿类*性高但对非目标物种（如人类和家养动物）*性低的物质并不容易。
理想的灭鼠剂具有以下特点：
●在以不会引起拒饵的小剂量加入水和食物中时，必须依然有效。
●必须一次性杀死摄入*物的啮齿类，以免目标动物将来怯饵。
●杀死啮齿类的方式不能引起存活动物的怀疑。
●该物质的*性应该具有啮齿类类特异性，而对人类和家养动物较小。
抗凝血类灭鼠剂最符合这些标准。
流行病学
大部分鼠药中*都涉及长效“超级华法林”抗凝血剂，其次是溴杀灵、华法林、磷化物和士的宁。全球的灭鼠剂暴露有很大差异。在无法明确*性物质的情况下，评估灭鼠剂暴露患者的医生应意识到家庭和农业灭害药都存在地区差异。
定义和分类
灭鼠剂或“鼠药”是指所有专门用来杀死啮齿动物的市售产品，包括小鼠、松鼠、囊地鼠和其他小动物。虽然这些药物之间的*性差别很大，但绝大多数灭鼠剂都会在人类大量单次摄入时对人产生*性作用。
最有助于临床工作的灭鼠剂分类采用暴露后导致50%患者死亡的*物剂量（LD50）和相应的“警示词”。美国等一些地方的法律要求在产品标签上标示出警示词，其显示了产品可能的最大*性，具体如下：
●剧*–LD50：0-50mg/kg，警示词“危险”
●有*–LD50：50-mg/kg，警示词“警告”
●低*–LD50：-0mg/kg，警示词“小心使用”
有症状的患者
建议临床医生者在诊治灭鼠剂中*后有症状的患者时，应咨询当地中*控制中心和/或医学*理专家。
高*性灭鼠剂：外观、最小致死剂量、临床表现和管理
物质
外观
最小致死量
临床表现
管理
铊
无味粉末不透光
8mg/kg
早期：腹痛、呕吐、便秘、心动过速、高血压和胸痛。
中度疼痛：手掌手套痛、上睑下垂、眼球震颤、共济失调、舞蹈病、谵妄、精神病、昏迷、脱发、手掌和脚底红斑。
其他：急性肾损伤、肝*性、贫血合并血小板减少、高氯代谢性酸中*。
洗胃术；活性炭；用大剂量活性炭或普鲁士蓝提高清除率；早期开始肾脏替代治疗（血液透析，血液灌流，或连续性肾脏替代）。
氟乙酸钠或氟乙酰胺
无嗅无味白色粉末
2mg/kg
呼吸窘迫、难治性休克、躁动、低钙血症、癫痫发作和心律失常、严重乳酸酸中*、呕吐、腹泻和腹痛。
洗胃术；活性炭；治疗低钙血症和代谢性酸中*。
士的宁
溶于水时无色，无嗅，苦
1mg/kg
快速发作的反射亢进、阵挛，面具面容，张口困难，角弓反张。
用苯二氮卓类药物控制肌肉活动（可能需要高剂量），如无反应，则应用苯巴比妥和丙泊酚；横纹肌溶解，严重酸中*或高热患者气管插管；静脉补液和监测横纹肌溶解。
锌或磷化铝
灰色或黑色粉末，不透光
?50mg/kg（不确定）
呕吐有鱼腥味，呕血，胸腹部疼痛，难治性休克，慢性和快速性心律失常，出血性肺水肿。
支持治疗；治疗低镁血症。
白色（*色）磷
*色，蜡状固体化合物
1mg/kg
口周粘膜和皮肤灼伤，呕吐，腹泻，呼吸大蒜气味，磷光呕吐或大便，肝衰竭，急性肾损伤，吸入会刺激肺部。
在空气中易燃，用水浸泡衣服，避免接触元素磷呕吐或大便；
用水冲洗皮肤并用浸透纱布覆盖；监测并治疗低钙血症和高钾血症；支持治疗。
砷
白色粉末，无嗅无味的不透光
1mg/kg
急性：呕吐，水样腹泻，呼吸大蒜气味，QTc延长，尖端扭转型室性心动过速，昏迷，癫痫发作。
根据需要冲洗皮肤；使用内消旋-2,3-二巯基丁二酸（DMSA）或2,3-二巯基-1-丙烷磺酸盐（DMPS）；肾衰患者肾脏替代治疗。
碳酸钡
白色粉末
20mg/kg
呕吐，腹泻，腹痛，伴有虚弱，室性心律失常的严重低钾血症，高血压。
硫酸镁口服；钾补充剂（可能需要高剂量）；肾替代疗法治疗难治性低钾血症。
灭鼠优
类似于玉米粉、花生气味
5mg/kg
高血糖、酮症酸中*、体位性高血压、虚弱、颅神经病变、嗜睡、谵妄。
活性炭；烟酰胺；液体、盐皮质激素和二氢麦角胺治疗体位性低血压。
*鼠强
无臭，无味，白色粉末
0.1mg/kg
难治性癫痫持续状态。
洗胃；活性炭；管理癫痫持续状态。
涕灭威
硫磺气味，固体颗粒，灰色至黑色
0.8mg/kg
支气管痉挛，心动过缓，流涎，腹泻，呕吐，瞳孔缩小，尿潴留;大剂量无力和瘫痪。
在局部暴露的情况下，在通风良好的地方取出衣物并冲洗暴露区域；阿托品和解磷定；活性炭。
α-氯醛糖
白色粉末
不详
呼吸抑制，昏迷，肌阵挛。
洗胃；支持治疗。
*物未知时，临床特征有助于识别*物并指导治疗。
●心律失常、难治性休克、心搏骤停：心血管*性提示以下灭鼠剂，它们还可根据中*后体征出现的时间来进一步分类：
——早期：磷化锌或磷化铝、白（*）磷，或碳酸钡
——晚期：砷、铊、氟乙酸钠（sodiummonofluoroacetate,SMFA）或氟乙酰胺
●癫痫发作：SMFA，氟乙酰胺、*鼠强或砷
●肌肉强直、角弓反张、牙关紧闭、面部扭曲：士的宁
●颅神经病变、嗜睡或昏迷：铊、砷、α-氯醛糖、溴杀灵、灭鼠优（吡甲硝苯脲，N-3-甲基吡啶-N-p-硝基苯脲，PNU）
●瘀斑或出血：抗凝剂（华法林，超级华法林化合物）
无症状的患者
无症状患者也可能发生严重中*。临床医生在处理服*自杀患者时应尤其小心。
最初无症状的患者发生迟发性中*是铊、砷、SMFA和氟乙酰胺中*时最显著的特征。因此，接触这些*物的患者通常需要入住具有重症监护能力的病房。
若患者可能摄入了不会引起迟发症状的剧*物质但没有症状，则应接受以下治疗：
?针对具体*物适当地行胃肠道去污染。
?实施相关辅助检查，如碳酸钡、磷化物和磷化合物中*时的连续心电图监测；SMFA/氟乙酰胺中*时的血清乳酸检测和血气分析；可能发生元素磷中*时的血清钙检测；碳酸钡暴露或磷化合物摄入时的血清钾检测；或灭鼠优摄入后的血糖监测。
?患者接触*物后应至少持续观察6小时。如果患者出现中*症状或辅助检查结果异常，则有必要住院治疗。没有此类情况时，只要临床表现不变且可以排除接触铊、砷、SMFA或氟乙酰胺等*性迟发*物的可能性，患者就可以在观察6小时后出院回家。然而这些*物的*性强烈，因此剧*灭鼠剂暴露时的入院和观察标准应放低。
●其他药物：小剂量摄入α-萘基硫脲、维生素D3或抗凝血灭鼠剂等药物时，引起*性的可能性不大。在这种情况下，患者可以出院回家，进一步处理依据具体的*物而定。
*物未知
如果临床医生强烈怀疑患者摄入了元素磷之外的剧*灭鼠剂，那么我们建议对摄入*物后1小时内就诊的无症状患者洗胃，然后使用活性炭并按需实施适当的气道保护和防误吸预防措施。已有自主性呕吐的患者不应洗胃。此推荐的依据是，有研究显示摄入可能致命的*物时，早期洗胃并在*物可与活性炭结合时给予活性炭可改善结局。但本法对剧*灭鼠剂的益处不定，大多数相关证据都来自观察性研究。
所有接触未知灭鼠剂的无症状患者都需要以下检查：
●12导联心电图和持续监测
●胸部和腹部平片
●全血细胞计数
●凝血酶原时间和国际标准化比值，以及部分凝血活酶时间
●血糖
●血清电解质
●静脉或动脉血气
●血清钙和磷
●血尿素氮和血清肌酐
●肝酶和胆红素
异常结果对应的灭鼠剂如下：
●心电图QTc间期延长：砷、白(*)磷、SMFA或氟乙酰胺
●低钙血症：白(*)磷、SMFA或氟乙酰胺
●乳酸酸中*：SMFA或氟乙酰胺
●高磷血症：白(*)磷
●低钾血症：磷化锌或磷化铝或碳酸钡
●腹部X线摄影有不透射线的物质：砷、铊或碳酸钡
●肝酶、血尿素氮或肌酐升高：铊、白(*)磷、砷、磷化锌或磷化铝
●高血糖伴酮症酸中*：灭鼠优
●PT和INR升高：抗凝剂
无症状并且辅助检查正常的患者需要住院观察24小时以排除SMFA或氟乙酰胺中*。此外，所有无症状的患者都应在中*后约48小时检测PT、INR和PTT，以识别抗凝血灭鼠剂中*。
剧*：少量灭鼠剂即可导致死亡，且患者常需积极的重症监护治疗才能存活。
铊
硫酸铊是有效的剧*灭鼠剂，虽然许多国家都已禁用，但其他地方可能还有使用。作为灭害剂使用时，硫酸铊是一种无臭无味的粒状粉末。口服、吸入以及透过完好皮肤都是有效的铊吸收途径，人类只要摄入8mg/kg就可致死。
尽管铊很少作为灭鼠剂使用，但是全球每年都会发生铊中*事件。铊中*原因通常是意外污染的谷物或大米、故意谋杀中的食品下*，以及职业暴露。硫酸铊（和其他无机铊盐）的*理机制是其会取代酶系统和离子通道中的钾离子，从而全面中断细胞能量的产生。
临床表现及诊断：根据病例报告和病例系列研究，单次大剂量暴露时有以下表现：
?早期症状（48个小时内）：腹痛、呕吐、便秘以及较少见的腹泻，它们通常在摄入*物几小时内发生。也可能发生心动过速、高血压和胸痛。
?中期症状（2日到2周）：随后以神经系统症状为主，包括：非常疼痛的手套样感觉异常；上睑下垂和眼球震颤等颅神经功能障碍；视神经炎；共济失调；舞蹈手足徐动症；认知和记忆障碍；谵妄；精神病；嗜睡和昏迷；其他表现包括：毛发脱落（眉毛内1/3和腋毛一般不受累）、毛根变暗、手掌和足底红斑样改变，以及色素沉着过度伴湿疹样皮肤改变。较少情况下会发生急性肾损伤、肝*性、贫血、血小板减少和高氯性代谢性酸中*。
?晚期症状：永久的视力缺陷是铊中*的迟发效应，包括视神经萎缩伴视力丧失、中心暗点、白内障，以及蓝色视觉丧失。中*患者可能于中*后数周死于心脏性猝死或多器官功能衰竭。
铊中*的确诊方法为以原子吸收光谱法测定24小时尿样。射线不能透过铊，因此腹部X线片可检测到铊。X光片也用于在意图谋杀案件中识别掺*的食品。
治疗包括：
?支持治疗：根据需要提供气道、呼吸和循环的支持性治疗。
?洗胃：虽然洗胃对大多数中*而言都极少有效，但患者在大量摄入铊的1小时内就诊时仍应洗胃，因为他们很有可能发生标准治疗无效的不可逆中*。但已有自发性呕吐时没有必要洗胃。
?应通过下列方案中的一种来加强胃肠道的铊清除：普鲁士蓝（亚铁氰化钾），mg/（kg·d），分为2次或4次使用；多剂量活性炭（MDAC），首剂量和泻药一同使用；铊也存在明显的肝肠循环。因此MDAC可能对清除循环中的铊和促进其粪便排泄有一定作用。普鲁士蓝是许多专家的首选，因为体外研究表明其与铊的结合力高于活性炭。然而许多医疗机构可能都没有储备普鲁士蓝。此时应在获得普鲁士蓝之前尽快开始使用MDAC。
?全肠道灌洗（wholebowelirrigation,WBI）：虽然没有证据证明WBI有益（通过鼻导管或经口导管以1-2L/h的速度快速灌注聚乙二醇电解质溶液），但它或许能在不能使用MDAC或普鲁士蓝的时候对铊中*发挥作用。WBI不能和MDAC同时进行，且应仅用于不能耐受MDAC的患者。此外，口服普鲁士蓝的患者不能使用WBI，因为它会限制解*药的吸收。
?体外循环去除：病例报告表明，血液透析、活性炭血液灌流、持续肾脏替代治疗可提高铊清除率。这些技术中，血液透析通常是最普及且最有效的快速*物去除法，应尽快实施，以获得最大的临床益处。
氟乙酸钠和氟乙酰胺
SMFA在美国也被称为化合物，是一种致死性很高的灭鼠剂。在自然界中，多种原产巴西、南非和西非的有*植物都会产生这种物质。虽然SMFA中*罕见，但在全世界都有报道。
SMFA是一种无臭无味的水溶性白色粉末，LD50极低(2mg/kg)。其很容易通过摄入、吸入、眼睛暴露、开放性伤口接触而被吸收。极少量的暴露造成过年幼儿童死亡。也有人提到SMFA可能会被用于化学恐怖袭击。氟乙酰胺（化合物）的理化性质都类似SMFA，致死剂量稍高并且起效更慢。
SMFA和氟乙酰胺都有类似醋酸盐的化学结构，因此均能不可逆地抑制三羧酸循环。*理机制包括母体化合物转化至氟代柠檬酸，其与顺乌头酸酶结合，并使循环终止。因此，细胞有氧代谢停止，多种酶系统受到抑制，包括脂肪酸氧化、糖异生和尿素循环系统。在这一步阻断三羧酸循环还会导致柠檬酸蓄积，柠檬酸与细胞外钙结合，导致低钙血症并加重代谢性酸中*。因此，SMFA和氟乙酰胺中*的临床后果影响深远，但主要的临床作用包括严重的乳酸酸中*、低钙血症伴癫痫发作和心律失常，以及液体复苏和离子通道药物支持无效的休克。
临床表现及诊断–临床*性完全来自氟代柠檬酸代谢物，因此即使是最严重的中*也会在代谢产物形成之前存在一段潜伏期；SMFA暴露后的潜伏期通常是30-分钟，但氟乙酰胺暴露后的潜伏期可能长达20小时。
临床表现包括：
?呼吸窘迫
?恶心和呕吐
?腹泻
?腹痛
?激越状态
?癫痫发作
?昏迷
?低血压，可能难以通过液体复苏和离子通道药物支持治疗
?血气分析和血清电解质检测显示的乳酸酸中*、低钾血症、低钙血症
?继发于低钙血症的心电图示QT段延长
?心电图非特异性的ST和T波异常
?心律失常，主要是室性心动过速，但也包括多种类型，如室上性心动过速、心房颤动、心室颤动和心搏停止
迟发性后遗症可包括急性肾损伤、肝功能不全、小脑变性、脑萎缩和神经病变。
达到致死剂量时，SMFA中*具有暴发性临床病程；患者通常于72小时内死亡，死因是持续性休克或心律失常。一项病例系列研究发现：最好的死亡预测因素是肌酐升高、pH值下降和低血压。
薄层色谱法或气相色谱-质谱法均可在血液和尿液中检测到SMFA和氟乙酰胺[35]。但这种检测速度太慢，不能用于指导临床处理。因此通常是依据临床特征进行诊断。
SMFA和氟乙酰胺中*的治疗主要是支持性治疗，具体如下：
?患者在摄入*物1小时内就诊时，实施洗胃。发生自发性呕吐时不需要洗胃。
?若患者可以安全地使用活性炭，则给予活性炭；SMFA和氟乙酰胺可与活性炭结合，该法可能有益。但不稳定患者（如神志改变、低血压或呼吸窘迫）应在使用活性炭之前实施气道保护。在摄入*物后1小时内给予活性炭的益处最大。
?反复测定静脉或动脉血气和电解质；低钙血症应接受静脉补钙治疗。代谢性酸中*通常严重到需要用碳酸氢钠治疗。频繁呕吐导致低钾血症时需要补充钾。
?应根据高级心脏生命支持和儿科高级生命支持指南纠正低钙血症、低钾血症和/或酸中*通常是治疗成功的必要条件。
?休克通常需要液体复苏，若持续存在低血压，则还需要离子通道药物支持。
?低钙血症导致癫痫发作时需要立即静脉输注钙剂。并非由低钙血症导致的癫痫发作应采用苯二氮卓类行初始治疗(表2和表3)。
用来对抗生化作用的各解*药物，如乙醇、琥珀酸钠、甘油单乙酸酯都还处在仅处于实验阶段，只在动物研究有过应用。
SMFA暴露后就诊的无症状患者应该观察24小时，以确保度过潜伏期。
士的宁
士的宁仍然以药丸形式在全世界用作灭鼠剂，专门杀灭小鼠和囊地鼠。某些市售士的宁灭鼠剂是亮粉色片剂，对儿童很有吸引力。士的宁最常见的剂型为晶体或粉末，无色无臭，溶于水时有苦味。
士的宁的*性机制包括在突触后以及运动神经元水平竞争性抑制甘氨酸受体。甘氨酸是一种抑制性神经递质，因此其受体阻断会增加下游肌肉纤维活化和不随意肌收缩。
临床表现和诊断–士的宁中*症状通常在摄入后10-20分钟内发生。然而，注射或吸入可能会更快导致症状，而皮肤接触时的症状可能较晚出现。
体格检查结果如下：
?前驱征象可能包括瞳孔散大、警觉过度、焦虑、反射亢进、阵挛、面部和颈部肌肉强直。
?典型的表现包括反复面部扭曲、牙关紧闭、全身角弓反张，可能会被误诊为癫痫发作。士的宁的作用在脊髓水平出现，因此患者在发作期间和之后通常清醒。*性并发症由肌肉活动过度引起，包括横纹肌溶解、乳酸酸中*和过热。呼吸肌痉挛可能会导致呼吸衰竭和无法机械通气，并导致死亡。
士的宁中*的诊断依据是临床表现。有司法用途时可测定血液和尿液中的士的宁。
磷化锌和磷化铝
磷化锌和磷化铝等金属磷化物是低成本的剧*灭鼠剂，常为粉末、小丸或片剂。全世界都在谷物的运输和存储中使用金属磷化物来防止啮齿类动物和其他害虫。制剂的商品名称包括GophaRid、Mouse-con和Mr.RatGuard。
最常见的暴露形式是吸入磷化氢气体，其由磷化铝或磷化锌接触储存粮食中的水分而产生。印度北部常见蓄意口服磷化铝自杀的案例。直接摄入大于等于mg的磷化物通常可导致死亡。从初始包装中摄入新鲜磷化物灭鼠剂时的*性最强。打开包装后，金属磷化物的*性就会逐渐变小，因为空气中的水分会使磷化物转化为磷化氢气体而消散。
已知磷化氢气体有类似于烂鱼的臭味并且有些人在气体浓度为2ppm时就可闻到，但气味不能可靠地早期提示暴露。虽然气味在磷化物中*中没有敏感性和特异性，但患者病史中包括气味或在评估患者呕吐时发现气味时，其可能有助于证实金属磷化物中*的诊断。
磷化物摄入后由胃酸转化成主要*性物质：磷化氢气体。随后磷化氢气体通过胃肠道吸收进入血液。在粮仓和其他农业场所中，施药谷物释放的磷化氢气体可通过吸入和皮肤接触导致中*。人们已提出了几种*理机制，包括抑制氧化磷酸化、产生自由基并促进脂质过氧化反应，以及胆碱酯酶抑制，但它们都不能完全解释中*的临床特点。无论治疗与否，严重金属磷化物中*的患者都常在第1日里迅速死亡。死因通常是心律失常、难治性休克和心力衰竭。
临床表现及诊断–磷化物中*发生迅速，通常在暴露后30分钟内出现。摄入磷化锌的临床表现包括：
?胃肠道刺激，表现为恶心、呕吐、呕血、胸骨后疼痛及腹痛
?直接心脏*性引起的休克伴顽固性低血压
?心律失常，包括心动过缓、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动以及室性心律失常
?出血性肺水肿伴呼吸过速、咳嗽、急性呼吸窘迫综合征以及呼吸衰竭
?不太常见的特征包括肝*性、血管内溶血伴高铁血红蛋白血症和/或肾衰竭
磷化物中*通过病史和典型临床体征诊断。暴露患者也可能出现低钾血症和乳酸水平升高，但它们没有诊断意义。病例报告表明，射线不能透过磷化锌，腹部X线检查阳性结果有助于确诊以及支持特定的治疗。
值得注意的是，呕吐物、粪便、或洗胃所得物质可能会释放磷化氢气体。因此，这些物质应用密闭容器处理。不过尚无医务人员在处理金属磷化物中*患者时发生严重中*的报道。磷化物摄入的处理依据是有限的病例报告数据。
磷化物摄入后的主要疗法是支持治疗，包括：
?根据需要提供辅助供氧和通气支持，并根据呼吸受损程度调整。可采用标准方式进行气管插管。
?液体复苏，快速输注等渗生理盐水，以补偿严重的体液丢失并治疗低血容量性休克。
?根据指征治疗低血糖、纠正低钾血症和低镁血症。
?等渗液体复苏治疗无效时，按需使用血管活性药物来治疗心源性休克。
?根据高级心脏生命支持和儿科生命支持指南的年儿童心脏骤停处理流程来治疗心室和心房心律失常。
辅助疗法包括：
镁输注：病例系列研究已经证实部分金属磷化物中*的患者会发生低镁血症。所有金属磷化物中*患者的低镁血症都应予以纠正。然而，有关静脉给予镁的研究结果不尽相同。有小型试验显示，如果确定有低镁血症并且所选方案能够提高镁水平，那么静脉给予镁剂可以降低死亡率。在这些试验中，疗效最佳的方案是：首先静脉给予1g硫酸镁，1小时后再连续输注1g硫酸镁，持续输注时间3小时，然后每6小时1g，直到恢复或最多持续5日。
胰岛素和葡萄糖输注：采用胰岛素输注联合维持血糖正常的葡萄糖持续输注后，5例大量摄入磷化铝的中*患者中有4例存活。因此，这种疗法可能有益于支持治疗无效且可能不会从镁输注中获益的患者。
胃肠道去污染：病例报告和动物研究中描述了多种防止磷化氢吸收的方法，包括椰子油洗胃防止磷化氢气体产生、口服或胃管给予碳酸氢钠、高锰酸钾洗胃、或给予活性炭。然而，这些措施都没有获得证实的明显益处，因此我们不会常规使用。此外，呕吐常会妨碍胃肠道去污染，或因先发生而使去污染没有必要。
其他治疗：个别病例报告将N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine,NAC）用作抗氧化剂，将抗心绞痛药物曲美他嗪用于维持氧化磷酸化作用。但还需进一步的研究来确定它们在磷化物中*治疗中的作用。
元素磷
元素磷是一种非金属物质，常见形式为红磷或白磷。红磷常用于生产火柴头，不能被人体吸收，*性非常有限。白磷是一种有剧*的淡*色蜡状固体，全世界都曾有大量灭鼠剂中含有这种物质。尽管使用量有所减少，但灭鼠剂仍是目前最容易获得的*磷来源，其中的*磷含量约为2%-5%。据报道，也有自杀患者故意摄入鞭炮和儿童因好奇而误食烟花的案例。磷具有暴露于氧气时发光的特性，还有淡淡的大蒜气味。其可导致严重的局部以及全身*性。急性暴露的LD50大约为1mg/kg。
磷易于通过胃肠道吸收，这也是最常见的吸收途径。皮肤暴露会引起烧伤和全身性作用。一旦进入血流，肾和肝的磷浓度即会在几小时内升高。摄入磷引起组织损伤的机制是放热反应引起的直接组织*性、局部产生磷酸导致组织腐蚀，以及形成与有机分子发生反应的五氧化二磷。磷对皮肤和眼睛也有腐蚀性，并且在接触空气时有显著的起火和爆炸风险。在循环中，磷与钙离子结合，这可引起危及生命的低血钙症。
临床表现及诊断：临床表现通常有如下3个阶段：
?1期，在摄入后的数分钟至数小时发生。最初的表现包括口周和黏膜烧伤、恶心、呕吐和腹泻。呼吸可能有蒜味。粪便或呕吐物可能具有磷光，有时被称为“烟便综合征”（smokingstoolsyndrome）。这一时期的死亡原因为心血管衰竭和室性心律失常。
?2期（如存在）包括一个长达数周的潜伏期，此时症状貌似消退。
?3期的特点为全身*性，涉及胃肠道、肝脏、心脏、肾脏和脑部等多个器官系统。最常见的症状是肝*性伴*疸和低血糖，以及急性肾损伤伴肾功能衰竭。
患者不一定都会出现中*的所有分期。第1期和第3期的*性表现重叠或者无潜伏期都很常见。
干燥白磷接触空气时有引起烧伤和起火的风险。医务人员应确保去除患者的所有衣物并在水中浸透，以防自燃。患者皮肤上的元素磷应用水或生理盐水充分冲洗。伤口应覆盖用生理盐水浸泡的纱布，以防干燥。嵌入伤口的白磷颗粒必须保持湿润，它们会在干燥时重新点燃。通常需要立即实施清创手术，而且可能需要反复清创来清除所有磷颗粒。
医务人员必须采取特别的预防措施，以确保自己和衣物都不接触干燥的白磷。此外，患者呕吐物和粪便都应按照医疗机构的危险废物处置制度妥善处理。
进一步的处理包括：
?虽然一些专家推荐在“大量”摄入时采取洗胃和活性炭，但使用的时候应小心谨慎，因为它们导致的呕吐可能会额外引起黏膜烧伤。通常在洗胃前就会发生自发性呕吐，因而不需洗胃。此外，一例病例报告报道了在尝试插入鼻胃管时起火和爆炸。
?需要密切监测患者的血清钾、钙、磷浓度，并快速治疗低钙血症或高钾血症。
?肝衰竭经常发生，需要支持治疗。
?理论上N-乙酰半胱氨酸有益于患者，但有限的证据并未证实其可改善中*患者的结局。
砷
含砷灭鼠剂的使用始于19世纪60年代，不过很多都已被发达国家禁用。大多数含砷杀虫剂含有可溶性盐三氧化二砷，这是一种剧*无机化合物，LD50为14mg/kg。
临床表现及诊断：急性摄入后，患者在头1-3小时里出现初始胃肠道症状，如恶心、呕吐和水样泻。大量摄入后，临床医生或可在患者的呼吸和大便中察觉大蒜气味。这些症状后很快就会出现脱水和低血压。急性砷中*也可引起QTc间期延长与随后出现的尖端扭转性室性心动过速。严重患者可能会发生心律失常、休克、急性呼吸窘迫综合征，有时候还会死亡。在某些情况下可发生急性脑病并在数日内进展，伴随谵妄、昏迷和癫痫发作。还有报道提到过持续性中枢神经系统的症状，如头痛、意识模糊和记忆问题。肾损伤可导致蛋白尿、血尿、急性肾小管坏死以及无尿。
慢性作用既可以是急性中*的后遗症，也可以是长期暴露于低浓度砷的结果。慢性*性所致临床作用可能起病隐匿，从而更难以诊断。慢性砷暴露的表现将单独讨论。
在急性中*病例中，腹部X线检查可能会在摄入后不久于胃肠道发现不透射线的物质，但没有不透射线的物质不能排除*物暴露。必须进行心电图检查以评估QTc间期，还需持续监测心脏，以便迅速检测快速性心律失常。一般情况下，测定尿的砷含量优于测定血液砷含量，因为血液中的砷清除迅速。在紧急情况下，可在开始螯合治疗前检测随机尿砷浓度。同时还应检测随机尿样的肌酐浓度以纠正尿浓缩。在治疗过程中，通常行24小时尿砷监测来跟踪时间进程中的砷排泄水平。
碳酸钡
和硫酸钡不同（用在放射检查造影剂中的不溶性盐），可溶性钡盐存在剧*，因为它们容易在水中溶解成钡离子。可溶性钡盐包括碳酸钡、硫化钡、氯化钡、氯酸钡和硝酸钡。碳酸钡以前最常用作灭鼠剂，但现在基本上已不再使用。但摄入灭鼠剂产品或食物中*爆发仍会导致中*。摄入仅mg的可溶性钡就可产生*性。
钡离子竞争性抑制钾外排通道，导致全身的钾储备都潴留在细胞内。但钠钾ATP泵的功能依然不变，造成进一步的钾内流和严重的低钾血症。其结果是，细胞膜的静息电位的下降使心肌细胞更容易发生心律失常，并导致骨骼肌麻痹。血管平滑肌也可能受到影响。还常见高血压。
临床表现及诊断：中*的临床征象在摄入*物不久后就出现。最初是呕吐、腹泻和腹痛，进而发展为全身无力、肌肉抽搐、局灶性或全身麻痹。高血压和恶性室性心律失常都很常见，后者由严重低钾血症引起。治疗低钾血症对心律失常的处理来说必不可少，但病例报告表明，其可能无法解决肌无力和高血压。
钡中*患者实验室评估的第一步是立即检测电解质，每小时复查，以检测低钾血症及其他电解质紊乱。患者常出现轻度乳酸酸中*。
心电图表现包括广泛ST段压低、T波平坦和U波，同低钾血症患者。腹部放射影像学检查可能会显示不透射线的物质，但不是所有患者都有该表现。
正常节律
正常节律。PR间隔为0.15秒，QRS持续时间为0.08秒。P波和T波都是直立的。
明显U波
突出的U波（＞0.2mv）通常提示低钾血症，尽管在其他情况下也可以看到。
可检测血液、血清和尿液中的钡浓度，但结果与*性无关，也不能及时提供指导治疗的信息。因此，最常见的诊断依据是摄入史以及特征性临床表现，尤其是严重的低钾血症。
患者经常已经存在麻痹或有进行性麻痹，需要气管插管和机械通气。其他治疗包括：
?推荐口服硫酸镁或硫酸钠溶液，以促进离子钡沉淀为无*的硫酸钡。此时硫酸镁的推荐口服剂量为儿童mg/kg，成人30g。活性炭没有作用，因为它不结合钡盐。不推荐静脉给予硫酸镁，因为肾小管中的沉积会导致急性肾损伤。
?除此之外，纠正低钾血症也是钡中*治疗的基础。可能需要静脉使用极高剂量的钾；多项报告显示患者在24小时里静脉补钾超过mEq还不能完全消除*性或持续性低钾血症。
?补钾治疗后仍然存在难治性低钾血症或持续性呼吸肌麻痹时，需予以肾脏替代治疗，其可以大大加快钡的去除速度并加速低钾血症的纠正和患者恢复。间歇性血液透析和连续性静静脉血液透析滤过治疗均取得过成功。
如果能够积极治疗呼吸衰竭和纠正电解质失衡，则患者有可能存活。*性作用一般在摄入1-2日后消退。
很少使用或禁用的化合物—虽然某些药物很少使用或在世界大部分地区都已完全禁用，但偶尔还是会出现这些药物中*的情况，因此临床医生应认识到它们的*性。
四亚甲基二砜四胺
四亚甲基二砜四胺（Tetramethylenedisulfotetramine,TETS，*鼠强）已在全球范围内禁用且销售非法，但这种中国的杀鼠剂易于合成，而且一些报道称，其在中国大陆仍是最常见的致命性灭鼠剂中*原因。此类杀鼠剂常被称为“*鼠强”（“*性极强”），它对人类的*性强于化合物（世界卫生组织注册认证的*性最高灭害剂），哺乳动物的半数致死剂量为0.1-0.3mg/kg。仅7mg可能就会对人类产生致死作用。大多数中*原因是故意投*。*鼠强类似于印防己*素，是一种不可逆的GABA受体拮抗剂。
临床表现：中*的临床特点包括：呕吐、头痛、头晕、口周感觉异常、无力和嗜睡。重度中*可引起心动过速、心悸、心律失常、难治性癫痫持续状态。症状可在摄入后的10分钟内出现，或延迟到摄入后13小时发作。其他急性临床后遗症包括肝衰竭伴凝血病、横纹肌溶解伴急性肾损伤。*鼠强中*患者的长期随访表明，患者可能发生慢性癫痫发作性疾病、认知功能障碍和皮质盲。
治疗依据来自病例报告，应按下列方法重点实施胃肠道去污染和控制癫痫发作：
?如果尚未发生自发性呕吐，那么摄入后1小时内就诊的患者应接受洗胃，并按需以气管内插管保护气道。
?所有摄入*物后1个小时内就诊的患者都应给予活性炭，在咨询当地中*控制中心或医学*理学专家后，部分摄入1小时以上才就诊的患者也可使用活性炭。对于神志改变或癫痫发作的患者，需要在经胃管给予活性炭前行气管插管来保护气道，以便安全给药。
?癫痫发作的处理包括苯二氮卓类药物的一线治疗。癫痫发作持续时应根据癫痫持续状态的推荐方案应用苯巴比妥，随后连续输注抗癫痫药物。如果有摄入异烟肼的可能，则应给予大剂量吡哆醇（70mg/kg，最大剂量5g）；一项*鼠强中*的动物模型证实，吡哆醇与螯合疗法相结合时可显著降低死亡率，在在两项小型人类病例系列研究中，使用该疗法的生存率为%。
?根据动物和人类的病例系列研究，有条件的话，快速给予2,3-二巯基-1-丙磺酸盐可能有益于难治性癫痫持续状态。推荐的成人剂量如下：二巯丙磺钠，-mg肌肉注射，每30分钟到1个小时1次，直至抽搐停止。没有关于儿童*鼠强中*的用药信息。
?使用血液透析或活性炭血液灌流的体外循环*物去除法已有报道，但证据还不足以证明它们能改善结局。
涕灭威
涕灭威是氨基甲酸酯类强效乙酰胆碱酯酶抑制剂，此药的商品名通常是“TresPasitos”，来源是从能够合法销售的拉美国家非法进口。该名称意为“3小步”，表示其可快速杀死小鼠，小鼠摄入后最多走出3步就会死亡。
作为效果极强的胆碱酯酶抑制剂，涕灭威起效迅速，口服吸收良好，对人类的LD50为0.8mg/kg。在一项涕灭威灭鼠剂中*的病例系列研究中，病死率为4%，包括自杀性摄入以及1例年幼儿童的好奇性摄入。中*后的症状包括胆碱能中*综合征，类似于有机磷杀虫剂中*后的症状。治疗方法和其他胆碱酯酶抑制剂中*一样，包括高剂量的阿托品和解磷定。通常仅在诊断和治疗延误时，患者才会死于严重的支气管分泌物过多和呼吸肌无力。
α-氯醛糖
α-氯醛糖是一种中枢神经系统抑制剂和兽用麻醉剂，主要在欧洲用作灭鼠剂和杀鸟剂。人类严重中*的报道很少，但确有发生，原因通常是大量摄入。患者的临床表现为CNS抑制、昏迷和肌阵挛，可能会死于呼吸功能不全。
处理包括为摄入后1小时内就诊的患者洗胃，以及积极治疗癫痫发作。神志改变的患者需在洗胃前行气管插管，以保护气道。活性炭可能也有益于气道受保护及摄入不久的患者。
灭鼠优
灭鼠优因严重的人体*性而不再使用。它于年作为单剂灭鼠剂和追踪粉上市，商品名VacorRat-Killer（罗门哈斯公司，费城），但在年就不再普遍使用。其外观类似玉米面，由于一些家庭仍备有老产品，因此故意和意外中*直到20世纪80年代仍然有报道。仅5mg/kg的暴露就可引起症状，且有摄入不足一袋(3克)就发生死亡的报道。
灭鼠优类似于链佐星和喷他脒，它们都可以破坏胰岛β细胞，在暴露后数小时内就导致糖尿病酮症酸中*。作为烟酰胺拮抗剂，它能抑制NAD和NADH的合成，而这两者为细胞能量代谢所需。这也许可以解释为什么灭鼠优会导致全身自主神经、外周神经和CNS功能障碍。
临床表现和诊断：急性灭鼠优中*患者有高血糖、酸中*和严重的体位性低血压，可以持续数月或无限期持续。外周神经和脑神经病变、无力、瞳孔功能障碍、无汗症、阳痿等症状均有报道。神志改变从轻度嗜睡到明显的脑病性谵妄均可发生。
灭鼠优中*的诊断依据是病史及临床表现。
活性炭能够有效结合灭鼠优，所有摄入后1小时内就诊的患者都应该使用活性炭。在咨询当地中*控制中心或医学*理学专家后，也可对摄入*物1小时后才就诊的部分患者使用活性炭。
灭鼠优中*的特异性治疗重在防止烟酰胺拮抗作用，方法是首先缓慢静脉推注烟酰胺mg，然后每4小时给予一次-mg的静脉烟酰胺，持续48小时。建议儿科患者采用较小剂量，但没有具体的剂量指南。没有烟酰胺时可以用烟酸代替，但会加剧低血压，且可能效果不佳。补液、盐皮质激素（如氢化可的松）和甲磺双氢麦角胺可成功治疗直立性低血压。
有*：虽然α-萘基硫脲和维生素D3可能会在急性摄入后导致中*，但即使是大剂量摄入很可能也只会导致轻微作用。在明确情况下发生的少量*物暴露可在家中处理，如果选择到医疗机构就诊，则只需要短时间观察。
这些化合物的外观，临床表现和处理如下：
α-萘基硫脲（安妥）：是一种选择性灭鼠剂，只对成年挪威大鼠和某些品种的狗有致死性。它是热稳定的无臭灰色粉末，容易和谷物或玉米混合成*饵，摄入后诱发目标动物呼吸衰竭。在目标物种中，血管内皮损伤迅速导致肺水肿和胸腔积液。虽然可能对人类有肺*性且广泛使用，但没有严重病例的文献报道。一项病例系列研究描述了因自杀而服用安妥和氯醛糖的患者，他们的肺部高分泌比单独摄入氯醛糖时更严重；但患者在大量摄入的情况下仍全部存活。人类的半数致死量相当高，约4g/kg。支持治疗是安妥中*后的主要疗法。活性炭能结合安妥，如果患者在摄入后1小时内就诊并保持清醒和警觉，则应给予活性炭。
维生素D3：维生素D3最初由贝尔实验室在年作为灭鼠剂研制出来，商品名为Quintox和Rampage。啮齿类动物特别易受钙平衡细小变化的影响，该产品利用这一点在2-5日内通过脱水、器官钙化和节律障碍来杀死目标。其不会立刻致死，也不会让食物产生特殊的味道和外观，因此不像磷化物、士的宁和α-萘基硫脲一样会引起怯饵。公众以及职业灭害者均可使用维生素D3，常见商品形式为30克一包的药丸。一粒药丸含有大约2U的维生素D。维生素D3可以通过促进骨钙动员和增加肠道吸收导致高钙血症。虽然没有灭鼠剂致维生素D过多症的人类病例报告，但有关维生素D补充不当导致患病的报道很多。通常，长期每日摄入00U以上会对人体造成*性。钙浓度超过11.5mg/dL会引起厌食、乏力、定向障碍、多尿、呕吐、肾钙沉着症和肾功能不全。如果仅有小剂量摄入史，则没有进一步的评估必要。大量摄入后（即每日剂量00U），应监测患者高钙血症症状，在就诊时应检测血清钙水平。暴露后48小时的血清钙水平正常可除外中*。
低*：少量摄入时一般没有*性，比如儿童因好奇而摄入。然而，青少年或成人因自杀而过量摄入抗凝血灭鼠剂和溴杀灵时，它们可引起严重*性。
抗凝剂
抗凝血灭鼠剂是全世界最常用的杀鼠剂，它们对啮齿类动物有剧*并且不会造成怯饵或拒饵，但对人类的安全性较高。但由于使用广泛，抗凝血灭鼠剂在美国和英国等发达国家也是每年最常见的灭鼠剂中*原因。抗凝血类灭鼠剂包括第1代短效华法林化合物，以及第2代长效抗凝剂，即超级华法林。通常单次摄入超级华法林即可杀死大鼠，此类药物包括4-羟基香豆素衍生物（大隆、溴敌隆、鼠得克和氟鼠灵）和茚满二酮衍生物（氯鼠酮）。啮齿类动物对华法林有耐药性，因此超级华法林更常用。抗凝血灭鼠剂可以抑制维生素K-1,25环氧化物还原酶，而后者为凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ激活所需。抗凝作用在人类摄入约48小时后消失。这一时机正好与凝血途径抑制后的凝血因子Ⅶ消耗时机相合。
临床表现：儿童因好奇而摄入华法林和超级华法林抗凝血灭鼠剂时，通常不会发生明显的抗凝或出血。然而，大量摄入可导致严重的长时间抗凝作用伴严重或危及生命的出血，包括胃肠道、泌尿生殖道和颅内出血。这种情况通常见于自杀，患者一般摄入了诱饵药丸。
刚摄入长效抗凝血杀鼠剂（long-actinganticoagulantrodenticide,LAAR）时的PT和INR正常。对于所有摄入一包以上灭鼠剂的患者以及意图自杀意的患者，都应检测PT、INR和PTT的基线值。PT和INR应于48小时时复查。摄入可能导致抗凝和/或出血时，PT和INR通常在摄入后12-24小时出现异常，并在36-72小时达到峰值。
体格检查或实验室检查发现凝血病证据时应行辅助检查，包括全血细胞计数及分类计数、以试纸尿干化学检测筛查血细胞、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，以及愈创木脂大便潜血检测。
抗凝血灭鼠剂中*的处理取决于临床情况，具体如下：
?儿童因好奇而少量摄入：摄入量不足一包时，患者很少出现抗凝或出血。因此，这些患者可以由看护人在家观察，应告知看护者注意出血征象（如淤斑、鼻出血、口腔出血、血尿或便血）并在发现出血时带患儿就诊。一些专家建议所有患者都在48小时时检测PT和INR，因为小型病例系列研究发现，摄入小于一包的抗凝血灭鼠剂后虽无严重出血，但是可偶发凝血病。
?大剂量或故意摄入：医院行针对瘀斑或出血征象的临床检查，如果是在摄入后数小时内就诊，则应接受活性炭治疗。
根据临床表现的进一步治疗如下：
没有凝血病–若48小时时的凝血功能正常，则患者没有凝血病和出血风险。进一步的处理应侧重于精神疾病的识别和治疗。
有凝血病但无出血：摄入超级华法林后有凝血病但无出血的患者应口服维生素K1，但人们尚未就剂量和治疗时机达成共识。合理的方法是以10mg/d的口服剂量开始治疗，同时持续监测凝血状态。在病例报告中，维生素K1的剂量范围是15-mg/d，持续30-日，终点差异较大。摄入华法林灭鼠剂后，没有长期服用华法林且INR大于9的患者应口服2.5-5mg维生素K1，同时在摄入后24小时时重新评估INR，以确定是否需要额外剂量。摄入华法林灭鼠剂后，长期使用华法林的患者应根据INR的上升水平来调整华法林方案并口服维生素K1。
有凝血病和活动性出血：患者在摄入抗凝灭鼠剂后出血时，建议咨询血液科医生和医学*理学专家。少量出血的患者应口服维生素K1。相比华法林过量时的维生素K1逆转，摄入超级华法林后所需的维生素K1剂量更大，持续时间更长。如果有条件，则应在发生危及生命的出血时紧急给予4凝血因子凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin