接上篇《如何诊断成人的单关节病变？答案在这里！》
相对单关节疼痛，成人的多关节疼痛其实更常见。在诊断多关节疼痛时，我们还是要抓住如下要点：
受累关节的大体部位
关节受累的精确解剖定位
诱发或缓解疼痛的因素
病程的长短
伴随症状
根据上述要点，我们可以了解可能的病理病因。
比如，以腰背痛、膝关节、肩关节，肘关节等疼痛；这是以中轴关节为主的大关节受累，我们会考虑中轴型脊柱关节炎。（参考《从「强直性脊柱炎」到「中轴型脊柱关节炎」（下）》）
冷热诱发的肢体疼痛、烧灼感，可伴有腹痛、腹泻或便秘，这指向感觉异常，说明存在神经问题；可能是Fabry病、重金属中*等。（参考《不可忽视的引发肢体疼痛的少见病：Fabry病》）
如无冷热温度诱发，则可能是结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、ANCA相关血管炎；还可能是急性脊髓病变、神经根病变。
在寻找可能的病因诊断时，我们大体可以分为如下方向：
感染性：病*、细菌、特定病原体
系统性风湿病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、家族性地中海热、脊柱关节炎等
晶体性关节病：痛风、CPPD、碱性磷酸钙
中*：重金属中*、生物碱中*
遗传代谢类：Fabry病、黏多糖病、血色病
血液与肿瘤：白血病、淋巴瘤、各种实体肿瘤的副肿瘤综合征
局部风湿病：骨关节炎、滑囊炎、肌腱与韧带病变
神经与心理：抑郁症、纤维肌痛综合征、
不要漏诊抑郁症、纤维肌痛综合征（图源：图虫创意）
笔者特别注意到，初入风湿科的医生较为容易忽视的有：
1，病*性关节炎
目前已知的常见的导致关节炎的病*有：甲肝、乙肝、丙肝、细小病*B19、风疹病*、甲病*、肠道病*、HIV等。(参考《病*与风湿病》
熟悉病*性关节炎，可以减少大量的误诊。因为，导致多关节炎的最常见的原因其实是病*感染。而非系统性风湿病。
2，非痛风的晶体性关节病
焦磷酸钙结晶沉积(calciumpyrophosphatecrystaldeposition,CPPD)病、碱性磷酸钙沉积是相当常见的晶体性关节病。这两个病往往跟骨关节炎伴随。（参考《要警惕风湿病里的模拟大师---假性痛风》）
但很多医生诊断了骨关节炎，却漏诊了它们量。从而导致治疗上进退失据，疗效欠佳。而CPPD有时可很好模拟类风湿关节炎等，也常常带来误诊。
3，遗传代谢类病
在跟多发性肌炎等炎症性肌病鉴别时，遗传代谢病往往被风湿科医生漏诊；但实际上，除炎症性肌病外，多关节痛时也要小心遗传代谢病。
比如，Fabry病带来的肢体疼痛，心肌肥厚，慢性肾病。血色病所致的多关节痛，以及伴随CPPD等。（参考《一种容易忽视的风湿病：遗传性血色病》）
4，副肿瘤综合征
副肿瘤性性关节炎就是类风湿关节炎常常需要鉴别的要点。它往往描述为深部钝痛，常见夜间疼痛。患者也可出现关节积液。（参考《出现骨骼肌肉症状时，不一定只是风湿病，也可能是肿瘤》）
考虑到类风湿关节炎常见于≥50岁，因此常规行常见肿瘤筛查是必要的。哪怕的确是单纯的类风湿关节炎。毕竟，风湿科医生诊疗的是病人，而非疾病。
5，抑郁症
任何的疼痛都并非简单的生理学问题，也往往存在心理问题。比如，类风湿关节炎病人也可能因关节痛而诱发抑郁症。而抑郁症也会恶化患者的关节症状。
有些病患是单纯的抑郁症而引发的关节痛。此时，风湿科医生不能只考虑病人并无生理问题而无视。
重视风湿病人的肿瘤筛查（图源：图虫创意）
在有充分广泛的疾病鉴别谱的基础上，我们可遵循这样的诊疗思路：
1，鉴别是否有滑膜炎
我们通过查体时观察是否有压痛，也可以借助超声看是否有滑膜炎。没有滑膜炎时，更可能是局部风湿病、病*性多关节炎、代谢性病变、神经病变。
2，看病程是否超6周
超6周的病程，我们更要考虑类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、副肿瘤综合征等可能。
3，看伴随症状
有皮肤改变时，病*感染、狼疮等更有可能。
有阴道炎，宫颈炎等妇科问题时，要小心淋病相关风湿病。（参考《淋病的风湿病学问题》）
有血栓事件，要小心抗磷脂综合征、副肿瘤综合征
4，症状多变而痛苦异常
症状变化多端，情绪异常、非常痛苦，此时要小心抑郁症等。
总的来说，风湿科医生需要广博的知识，敏锐的观察力，清晰的诊疗思路等，只有这样才能更好的为病人服务。
补充阅读：
1，《如何不被欺骗？----看透医学世界里的迷雾和诡计！（三）》
2，《医学里的因果联系不简单！——中医的有效性讨论感想》
3，《为什么出血病人应尽量不输液？》
4，《为什么再好的检查也只能是辅助？》
……参考资料：
1，《FiresteinKelley’sTextbookofRheumatology》（第11版）
2，《Rheumatology》（第7版）
3，Uptodate临床顾问
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