1.在本次医疗事件中,要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多(消耗医疗资源最多)、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。
例1:患者因“左股骨颈骨折,左侧及右侧4—6肋骨骨折,左髋皮肤挫伤，肝囊肿”入院行髋关节置换。
主要诊断:股骨颈骨折(S72.)
其他诊断:髋周软组织损伤(S79.)
肋骨多处骨折(S22.x)
肝囊肿(K76.)
损伤、中*外部原因:从楼梯或台阶上跌倒和跌落(W10.x00)
例2:临床诊断“右胫腓骨骨折,右小腿皮肤挫伤,泌尿系统感染”。入院行胫骨骨折内固定。
主要诊断：胫腓骨干骨折(S82.)
其他诊断:小腿挫伤(S80.)
泌尿道感染(N39.）
损伤、中*外部原因:在同一平面其他跌倒(W18.x00)
2.主要诊断就是本次住院的理由,而住院的理由并不一定是初始原因。当住院过程中突发其他更严重疾病或并发症时,且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重,则选择后者。
例1:患者因“股骨颈骨折”入院准备择期手术,术前发生“前壁急性透壁性心肌梗死”,后转入心内科治疗。
主要诊断:前壁急性透壁性心肌梗死(l21.）
其他诊断:股骨颈骨折(S72.)
冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.)
高血压2级(l10.xO4）
损伤、中*外部原因:从一个平面至另一平面其他跌落（W17.x00）
例2:患者因“膝关节滑膜炎”入院,后发生“下肢深静脉血栓”,转人心内科治疗。
主要诊断:下肢深静脉血栓性静脉炎(I80.)
其他诊断:膝关节滑膜炎(M65.)
二、对纳入病种付费、临床路径管理的主要诊断选择1.当出现依照《按病种收费技术规范(试行)》中推荐的个“按病种收费技术规范表”进行全过程诊疗收费的病例,直接选择与之对应的相关病种为要诊断。
涉及骨科的主要病种有:腰椎间盘突出症;颈椎病(脊髓型);重度膝关节骨关节炎;股骨颈骨折;胫骨平台骨折;踝关节骨折;股骨干骨折。
例1:患者“股骨颈骨折,外踝骨折”入院行“髋关节置换术,陶瓷—陶瓷髋关节置换术”。
主要诊断:股骨颈骨折(S72.)
其他诊断:外踝骨折(S82.)
损伤、中*外部原因:被别人碰撞或推动引起的在同一平面上的其他跌倒(W03.x00)
主要手术:全髋关节置换术(81.)
其他手术:陶瓷—陶瓷髋关节置换(00.7)
例2:患者“脊髓型颈椎病,L3/4—L5/S1椎间盘膨出”人院行“前入路颈椎融合术,金属脊椎融合物置人术”。
主要诊断:脊髓型颈椎病(M47.)
主要手术:前入路颈椎融合术(81.x)
其他手术:前入路颈椎间盘切除术(80.x)
金属脊椎融合物置入术(84.x)
2—3块椎骨融合(81.)
颈椎前路椎管减压术(03.xO05)
2.对纳入国家卫计委《临床路径清单》管理的病例,应选择“临床路径”相对应的病种为主要诊断。
例1:患者因“股骨干骨折”入院并纳入临床路径。
主要诊断:股骨干骨折(S72.)
损伤、中*外部原因:在被他人运送或搀扶时跌倒(W04.x00)
例2:患者因“胫骨平台骨折”入院,“胫骨平台骨折”纳入临床路径。
主要诊断:闭合性胫骨平台骨折(S82.)
损伤、中*外部原因:暴露于因素导致其他的损伤(X59.)
三、对复杂诊断的主要诊断选择1.如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断为主要诊断。
例:患者“女性,70岁,因髋部疼痛活动受限12年,加重2年”人院，既往史:系统性红斑狼疮病史25年余,口服甲强龙等治疗;腰椎间盘突出症病史1年。临床诊断“药物性股骨头坏死”。
主要诊断:药物性股骨头坏死(M87.)
其他诊断：系统性红斑狼疮(M32.)
腰椎间盘突出(M51.)
2.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。
例:患者“女性,70岁,因左髋关节术后疼痛不适”收人院。既往高血压病史15年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后行对症支持治疗,全麻下行人工全髋关节翻修术。
主要诊断：髋关节置换术后疼痛(T84.)
损伤、中*外部原因:与有害事件有关的其他的医疗假体和其他植入物、材料和附件装置(Y82.)
3.不要选择疾病的终末情况作为主要诊断,如心源性休克、呼吸循环衰竭等。
例:患者“女性,85岁,因十天前不慎摔伤致右髋部,不能站起及行走,骶尾部及后背可见多处褥疮”收人院。患者系高龄髋部骨折,出现骶尾部及后背部大面积褥疮伴感染,伴有多器官功能不全,患者住院期间因“突发呼吸循环衰竭”死亡,临床诊断“循环衰竭”。
主要诊断:股骨粗隆间骨折(S72.)
其他诊断:受压区IV期压疮(L89.)
循环衰竭(R57.)
损伤、中*外部原因:从楼梯或台阶上跌倒和跌落(W10.x00)
四、对已治疗和未治疗的疾病主要诊断选择对已治和未治的疾病,选择已治疗的疾病作为主要诊断。
例1:患者因“股骨颈骨折,桡骨下端骨折,甲状腺功能异常”入院行股骨骨折内固定治疗。
主要诊断:股骨颈骨折(S72.)(已治)
其他诊断:桡骨下端骨折(S52.)
甲状腺功能检查的异常结果(R94.)(未治)
损伤、中*外部原因:在同一平面其他跌倒(W18.x00)
例2:患者因“腰椎间盘突出,肾结石”入院行腰椎融合术。
主要诊断:腰椎间盘突出(M51.)(已治)
其他诊断:肾结石(N20.)(未治)
五、对合并诊断的主要诊断选择当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时,要选择合并编码作为主要诊断编码,不能将其分开。多处损伤如果能够确定哪一个最严重,则以最严重的损伤为主要编码,否则以综合编码为主要编码。
1.同一种身体区域的同种类型损伤,分类到S00—S99中同一类目的第四位数.7中。
例:患者因“跟骨和骰骨骨折”入院。
主要诊断:足多处骨折(S92.)
其他诊断:跟骨骨折(S92.)
骰骨骨折(S92.)
损伤中*外部原因:在同一平面上滑倒、绊倒和摔(W01.x00)
2.同一身体区域的不同类型损伤,分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位数.7。
例:患者因“受伤后胸部多发损伤,肋骨骨折,肺挫伤”入院。
主要诊断:胸部多处损伤(S29.)
其他诊断:肋骨骨折(S22.)
肺挫伤(S27.)
损伤中*外部原因:行人在与两轮或三轮摩托车碰撞中的损伤(V02.x00)
3.不同身体区域的同种类型损伤,分类到T00—T05。
例:患者“男性,29岁,1天前高处坠落致左髋,骨盆,左腕,左侧面部,后背部等全身多处疼痛活动受限”收人院。临床诊断“肋骨骨折,骨盆骨折,腕骨骨折,股骨骨折”。
主要诊断:累及身体其他复合部位的骨折(T02.)
其他诊断:肋骨骨折(S22.)
骨盆骨折(S32.)
腕骨骨折(S62.)
股骨骨折(S72.)
损伤、中*外部原因:从高处跌落、跳下或被推下,意图不确定(Y30.x00)
六、对存在手术及操作时的主要诊断选择以手术治疗为住院目的的,则选择与主要手术及操作治疗相一致的疾病作为主要诊断。
例1:患者因“髌骨骨折,膝挫伤,跖趾关节脱位”入院行“髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术”。
主要诊断:髌骨骨折(S82.)
其他诊断:膝挫伤(S80.)
跖趾关节脱位(S93.)
损伤、中*外部原因:跌倒(W19.x00)
主要手术:髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术(79.3x)
例2:患者因“股骨粗隆间骨折,髋周软组织损伤”入院行“股骨骨折闭合复位钢针内固定术”。
主要诊断:股骨粗隆间骨折(S72.)
其他诊断:髋周软组织损伤(S79.)
损伤、中*外部原因:涉及床上的跌落(W06.x00)
主要手术:股骨骨折闭合复位钢针内固定术(79.1x)
例3:患者因“原发性单侧膝关节病,高血压2级,2型糖尿病”入院后,行"全膝关节表面置换术”。
主要诊断:原发性单侧膝关节病(M17.)
其他诊断:高血压2级(I10.x04)
2型糖尿病(E11.)
主要手术:全膝关节表面置换术(81.5)
例4:患者因“跖骨骨折,骰骨骨折,皮肤挫伤”入院行“跖骨骨折切开复位螺钉内固定术”。
主要诊断:跖骨骨折(S92.)
其他诊断:骰骨骨折(S92.)
皮肤挫伤(T14.)
损伤、中*外部原因:暴露于因素导致其他的损伤(X59.)
主要手术:跖骨骨折切开复位螺钉内固定术(79.3x)
例5:患者因“脊髓型颈椎病,腰椎间盘突出”入院行“颈椎后路单开门椎管减压术”。
主要诊断:脊髓型颈椎病(M47.)
其他诊断:腰椎间盘突出(M51.)
主要手术:颈椎后路单开门椎管减压术(03.x)
七、对手术并发症的主要诊断选择1.当住院是为了治疗手术和其他操作治疗的并发症时,该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80—T88系列时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性,需要另编码指定并发症。
例1:临床诊断“髌骨骨折,术后伤口愈合不良”。
主要诊断:手术后伤口愈合不良(T81.)
其他诊断:骨折术后(Z98.x)
损伤、中*外部原因:外科操作的后遗症作为患者异常反应或以后并发症原因(Y88.)
例2:临床诊断“左人工全髋关节置换术后假体松动,高血压3级”。
主要诊断:髋关节假体障碍(T84.)
其他诊断:高血压3级(l10.x05)
损伤、中*外部原因:与有害事件有关矫形外科装置,多用途装置(Y79.)
2.择期手术后出现的并发症,应作为其他诊断填写,而不应作为主要诊断。
例1:患者“股骨下端骨折”,行“股骨骨折切开复位内固定术”,术后发生“左侧胴静脉,胫前后静脉血栓”。
主要诊断:股骨下端骨折(S72.)
其他诊断:静脉栓塞和血栓形成(I82.)
损伤、中*外部原因:从一个平面至另一平面的其他跌落(W17.x00)
例2:患者“胫腓骨干骨折”行“胫骨、腓骨骨折切开复位内固定术”后发生“肺栓塞”。
主要诊断:胫腓骨干骨折(S82.)
其他诊断:肺栓塞(I26.)
损伤、中*外部原因:在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒(W01.x00）
八、对多个诊断的主要诊断选择1.颅骨和面部骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤作为主要编码。
例:患者因“面骨骨折,局灶性大脑挫裂伤”人院。
主要诊断：局灶性大脑挫裂伤(S06.x)
其他诊断:面骨骨折(S02.)
损伤、中*外部原因:撞在其他物体上或被其他物体击中(W22.x00)
2.颅内出血伴有头部其他外伤,以颅内出血为主要诊断。
例:患者因“头皮裂伤,创伤性蛛网膜下腔出血,多发性挤压伤”人院。
主要诊断：创伤性蛛网膜下腔出血(S06.x)
其他诊断:头皮裂伤(S01.)
多处挤压伤(T04.)
损伤、中*外部原因:涉及非机动车辆(碰撞性)(非碰撞性)运输事故中的人员损伤(交通性),其他特指的(V87.)
3.当骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码。
例:临床诊断“尺骨干骨折伴有开放性伤口”。
主要诊断：开放性尺骨干骨折(S52.)
损伤、中*外部原因：跌倒(W19.x00)
4.内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时,以内部损伤为主要编码。
例:临床诊断“胸部穿刺伤伴有血气胸”
主要诊断：创伤性血气胸(S27.)
损伤、中*外部原因:暴露于因素导致其他的损伤(X59.)
5.多处损伤如果能够确定哪一个最严重,则以最严重的损伤为主要编码,否则以综合编码为主要编码。
例1:临床诊断“胫骨下端骨折,腓骨下端骨折,小腿挫伤”。
主要诊断:胫腓骨下端骨折(S82.)
其他诊断:小腿挫伤(S80.)
损伤、中*外部原因:跌倒(W19.x00)
例2.临床诊断“尺骨骨折,桡骨骨折,尺桡关节脱位”入院。
主要诊断:尺骨桡骨骨干均骨折(S52.)
其他诊断:尺桡关节脱位(S53.)
损伤、中*外部原因:骑摩托车人员在非交通事故中的损伤(V29.)
九、对“笼统性”诊断的主要诊断选择当主要诊断只是个笼统的术语时,而其他诊断对疾病的性质有更为具体的描述,选择后者。
例1:临床主要诊断“小腿骨折”其他诊断“三踝骨折”。
主要诊断:三踝骨折(S82.)
例2:临床主要诊断“膝关节病”,其他诊断“创伤后双侧膝关节病”。
主要诊断:创伤后双侧膝关节病(M17.)
例3:临床主要诊断“骨坏死”,其他诊断“药物性股骨头坏死”。
主要诊断:药物性股骨头坏死(M87.)
十、对后遗症情况的主要诊断选择后遗症是指疾病的本身已经不存在(或者疾病本身已治愈),但残存着某些
影响身体情况的症状和体征。
因后遗症就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病,而把当前治疗疾病的原因作为次要诊断进行附加编码。
例1:临床诊断“股骨骨折后遗症,股骨骨髓炎”。
主要诊断:股骨骨髓炎(M86.)
其他诊断:股骨骨折后遗症(T93.)
例2:患者“脊柱骨折后脊柱后凸”。
主要诊断:脊柱后凸(M40.)
其他诊断:脊柱骨折后遗症(T91.)
十一、对手术及操作后再次入院的主要诊断选择1.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查,检查后无异常发现,无须治疗的。
例:患者“右股骨粗隆间骨折”术后一月随诊检查。
主要诊断:骨折治疗后的随诊检查(Z09.)
2.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查,检查后有异常发现的,需做后续治疗的。
例1:患者“右手外伤术后,右中环指远节腹部皮瓣术后”人院,继续做带蒂皮瓣断蒂术。
主要诊断:上肢瘢痕修复(Z42.)
例2:患者“女性,1岁,髋关节脱位蛙形石膏固定术后”人院,行双下肢管形石膏固定。
主要诊断：矫形外科用装置安装和调整(Z46.)
3.因骨折内固定术后行内固定物取出再次人院。
例:患者“跟骨骨折内固定术后1年,要求取出内固定”人院。
主要诊断：取除骨折内固定装置(Z47.)
4.因手术及操作并发症人院,通常是迟发性并发症和有明确的临床表现的情况。
例1:患者“髋关节置换术后疼痛”人院。
主要诊断：髋关节置换术后疼痛(T84.)
损伤、中*外部原因:人工内部装置植入手术作为患者异常反应或以后并发症原因(Y83.)
例2:患者“左尺骨近端骨折术后,骨折不愈合,内固定物断裂”入院。
主要诊断:骨折内固定装置障碍(T84.)
其他诊断:尺骨骨折手术后状态(Z98.)
损伤、中*外部原因:人工内部装置植入手术作为患者异常反应或以后并发症原因(Y83.)
十二、对放弃治疗情况的主要诊断选择由于发生意外情况(非并发症),即使原诊疗计划未执行,仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断,并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。如果医而未埴。编码员应翻阅病历查找未做手术的原因,并编码Z53类目下。
例1:患者因“胫骨骨折术后”入院准备行“内固定取出术”,术前因患者恐惧、心理压力大突然决定不进行手术,后出院。
主要诊断:取除骨折内固定装置(Z47.)
其他诊断:患者决定不进行操作(Z53.)
例2.患者因“后天性拇外翻”入院行“拇外翻截骨矫正术”,后因患者工作原因,术后恢复时间,不宜手术,放弃治疗。
主要诊断:后天性拇外翻(M20.)
其他诊断:由于其他原因而未进行操作(Z53.)
十三、对死亡患者的主要诊断选择1.患者因骨折住院,住院期间因其他疾病导致死亡,主要诊断选择导致患者死亡的原因。
例:患者“肱骨骨折,高血压3级”,入院行骨折内固定,术前突发“前壁急性透壁性心肌梗塞”。
主要诊断:前壁急性透壁性心肌梗塞(I21.)
其他诊断:肱骨骨折(S42.)
高血压3级(l10.x05)
损伤、中*外部原因:从一个平面至另一平面的其他跌落(W17.x00)
2.主要诊断与根本死因不同的情况,在损伤中*的病例中,损伤中*的外部原因是作为附加编码以说明原因及当时的场所和状态。而死因编码则将是将损伤中*的外因作为根本死因。
例:患者在横穿马路时被行驶的小货车撞倒,颅骨骨折,重度颅脑损伤,医院抢救无效死亡。
主要诊断:开放性颅内损伤伴长时间昏迷(S06.)
其他诊断:开放性多发性颅骨骨折(S02.)
损伤、中*外部原因：行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤(VO3.x00)
文章来源：病案大本营，作者：杨冬*，版权归原作者所有，如有侵权请联系删除，谢谢！
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