正性肌力药物是急性心力衰竭治疗的三大类主要药物之一，可以有效稳定血流动力学状态，快速缓解心力衰竭症状。其中，近年来钙增敏剂左西孟旦在心衰治疗方面积累了较为丰富的循证医学证据。该药在改善心力衰竭症状，稳定血流动力学指标，改善低灌注等方面优于传统正性肌力药物，并有改善预后趋势。如何规范应用左西孟旦呢？近日发表的《钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议》详述了左西孟旦的作用特点、适用人群以及用药注意事项等内容。
要点1：作用特点
选择性收缩期Ca2+增敏作用，不增加细胞内Ca2+浓度；
不增快心率，不显著增加心肌耗氧；
扩张体循环、肺循环、冠状动脉及肾入球小动脉；
活性代谢产物半衰期长，疗效可持续1周。要点2：优选人群
长期使用β受体阻滞剂的患者；
缺血性心肌病患者，尤其急性冠状动脉综合征患者；
合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者；
合并心肾综合征的患者；
脓*性心肌病患者；
心脏外科术后患者；
心源性休克患者；
晚期心力衰竭患者间断使用。要点3：使用注意事项
收缩压≤mmHg、合并严重心律失常或首次使用左西孟旦，建议使用时进行心电血压监护；
收缩压≤mmHg、晚期心力衰竭、心源性休克患者避免使用负荷剂量以减少低血压发生；
避免联合使用血管扩张药物；
维持血钾≥4.0mmol/L，以减少恶性心律失常发生；
最低维持剂量下仍不能纠正的低血压、出现持续性室性心动过速，需停用左西孟旦；
严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min/1.73m）功能损伤的患者避免使用。作用机制及药代动力学特征
左西孟旦具有正性肌力、血管扩张和心肌保护作用。其作用特点包括：
选择性收缩期Ca2+增敏作用——在增加心肌收缩力的同时，可改善舒张功能；
不增加细胞内Ca2+浓度——不易诱发恶性心律失常；
不增快心率，不显著增加心肌耗氧；
扩张体循环、肺循环、冠状动脉及肾入球小动脉——减轻心脏前后负荷，增加肾血流量，改善肾功能；
活性代谢产物半衰期长，疗效可持续1周。
左西孟旦通过外周或中央静脉输注给药，在体内通过肝肾双通道代谢，原药半衰期约为1.3h，其中54%自尿中排泄，44%自粪便排泄，95%的药物在1周内可以被排泄。活性代谢物OR-在停止输注左西孟旦后48h达到峰浓度，半衰期长达75~80h，药物效应可持续1周，在严重肾功能不全人群中，其半衰期延长至1.5倍。
适用人群
正性肌力药物仅适用于心排血量低导致的持续低血压和（或）组织低灌注者，且已排除低血容量情况，即指南所定义的“湿冷型”患者。在明确有正性肌力药物使用适应证的心力衰竭患者中，左西孟旦在以下情况应作为首选：
1.长期使用β受体阻滞剂的患者：因其发挥作用与β肾上腺素受体无关，对左西孟旦反应更好。
2.缺血性心肌病或急性冠状动脉综合征的患者：左西孟旦具有扩张冠状动脉作用，不显著增加心肌氧耗，相较其他正性肌力药物可减少心肌缺血事件的发生，有改善患者预后趋势，尤其在急性冠状动脉综合征患者中优势明显。
3.合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者：左西孟旦具有扩张肺血管作用，可作为首选。
4.合并心肾综合征的患者：左西孟旦具有扩张肾动脉、提高肾小球滤过率作用，有助于保护肾功能。
5.脓*性心肌病患者：左西孟旦有助于增加心排血量、改善血流动力学，必要时联合使用缩血管药物以维持血压和组织脏器灌注。合并感染性休克者，需要及时进行液体复苏，并动态监测容量。
6.心脏外科术后患者：心脏外科术后患者常出现低心排血量，使用左西孟旦有助于增加心排血量，同时具有潜在的改善呼吸功能，帮助患者术后尽早撤除呼吸循环机械治疗。
7.心源性休克患者：在去甲肾上腺素升压基础上，联合使用左西孟旦可进一步增强心肌收缩力，改善组织灌注。如药物治疗效果不佳，仍需考虑机械循环支持治疗。
8.晚期心力衰竭患者间断使用：左西孟旦的活性代谢产物OR-具有持久作用。间断使用有助于改善生活质量，减少再住院。
图1急性心力衰竭评估干预流程及左西孟旦使用建议
给药时机和给药方法
明确存在心排血量低并且低灌注时应尽早使用，选择最小有效剂量，低灌注得到改善则尽早停用，应用期间一旦出现恶性心律失常应立即停药。
通常采用负荷剂量后维持给药或持续维持给药的方法。收缩压mmHg建议采用负荷剂量，以便快速起效。在血容量不足或起始血压较低的情况下，左西孟旦推注可能导致低血压或心律失常。此时，在使用左西孟旦前，务必纠正低血容量，血压较低时不建议负荷剂量应用。
在应用左西孟旦过程中，应密切监测患者血压和血钾水平，避免发生低血压和低血钾相关的不良反应，同时监测心率、尿量、氧饱和度、症状及体征的变化等。
表1左西孟旦在不同患者中的使用方法和注意事项
在心源性休克或持续低血压情况下，左西孟旦可与血管收缩药物联合使用。不建议左西孟旦联合使用其他静脉正性肌力药物，以减少不良反应的发生。
对于收缩压≤mmHg、合并严重心律失常或首次使用左西孟旦的患者，建议使用时进行心电血压监护。晚期心力衰竭患者间断使用，可根据病情及既往使用情况酌情考虑心电血压监护。
不良反应及处理
左西孟旦耐受性良好，常见的不良反应为头痛、低血压和室性心动过速。大部分不良反应（如头痛及低血压）是由于剂量过大或血管扩张所致。
为了避免血压过度降低带来的风险，在应用时尽量避免使用具有血管扩张作用的药物，对于血压偏低者不予以负荷剂量。如使用过程中出现低血压，首先下调维持剂量，必要时可联合使用去甲肾上腺素升压治疗，严重者停用药物。
为减少室性心动过速的发生，使用期间应维持血钾≥4.0mmol/L。使用过程中出现持续性室性心动过速应停用左西孟旦。其他心律失常包括室性早搏及心房颤动，与其他正性肌力药物相比，该药物的致心律失常作用不明显。如使用过程中出现心律失常，应给予密切监测。针对心律失常的处理，一般无需停用左西孟旦。
文献索引：杨杰孚,周京敏.钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议.中华心血管病杂志(网络版),,4.